Le quattro Regioni che hanno sottoscritto gli schemi di intesa preliminare – Lombardia, Veneto, Piemonte e Liguria – per ottenere ulteriori autonomie in materia di tutela della salute presentano profonde differenze nelle performance sanitarie, nell’accesso alle cure e nella capacità di attrarre pazienti. E le maggiori competenze richieste dalle Regioni rischiano di aumentare diseguaglianze di accesso e privatizzazione. È quanto emerge dall’audizione odierna della Fondazione GIMBE presso la Commissione Affari Costituzionali del Senato sugli schemi di pre-intesa per l’autonomia differenziata, anche alla luce delle evidenze illustrate ieri alla Commissione Affari Sociali della Camera nell’ambito dell’indagine conoscitiva sull’attuazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), ovvero le prestazioni sanitarie che Regioni e Province Autonome devono garantire gratuitamente o previo il pagamento del ticket.

La Fondazione GIMBE ha ricordato che la Corte Costituzionale, con le sentenze n. 192/2024 e n. 10/2025, ha chiarito che il trasferimento di funzioni alle Regioni non può essere giustificato in modo generico, ma richiede un’istruttoria puntuale e motivata per ciascuna funzione oggetto di devoluzione, fondata sul principio di sussidiarietà e sulla dimostrazione che l’esercizio regionale sia in grado di perseguire meglio l’interesse pubblico. «Desta forti perplessità – dichiara Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – che i quattro schemi di pre-intesa siano sostanzialmente sovrapponibili, nonostante riguardino Regioni con caratteristiche epidemiologiche, demografiche, organizzative e assistenziali profondamente diverse».

LEA: differenze marcate tra le quattro Regioni. Nel Nuovo Sistema di Garanzia 2023 (ultimo anno disponibile) la Liguria non raggiungeva la soglia minima prevista in una delle tre macro-aree di valutazione, risultando pertanto inadempiente. Il Veneto ha invece raggiunto il punteggio complessivo più elevato (288 punti), seguito da Piemonte (270) e Lombardia (257), mentre la Liguria si fermava a 219 punti. Nella recente audizione sull’attuazione dei LEA, la Fondazione GIMBE ha inoltre evidenziato come l’attuale sistema di monitoraggio nazionale presenti limiti rilevanti nel cogliere le effettive diseguaglianze regionali nell’erogazione delle prestazioni e si sia progressivamente trasformato in uno strumento di political agreement tra Governo e Regioni. «Le quattro Regioni che chiedono le stesse ulteriori competenze in sanità – commenta Cartabellotta – partono da situazioni molto diverse: una risulta inadempiente sui LEA, mentre le altre presentano livelli di performance distanti tra loro. È quindi difficile comprendere come schemi di intesa sostanzialmente identici possano rispondere a realtà assistenziali così eterogenee. Proprio queste differenze avrebbero richiesto istruttorie specifiche e puntualmente motivate, perché prima di attribuire nuove competenze occorre garantire che i diritti già previsti siano realmente esigibili in modo uniforme su tutto il territorio nazionale».

Mobilità sanitaria: Lombardia e Veneto attraggono pazienti, Piemonte e Liguria perdono risorse. Nel 2023 la Lombardia ha registrato un saldo positivo della mobilità sanitaria di € 645,8 milioni, il Veneto di € 212,1 milioni. Piemonte e Liguria mostrano invece saldi negativi rispettivamente per € 20,7 milioni e € 74,4 milioni. In termini pro-capite il saldo è pari a € 65 per la Lombardia e € 44 per il Veneto, mentre scende a -€ 5 per il Piemonte e a -€ 49 per la Liguria. «La mobilità sanitaria – evidenzia Cartabellotta – è uno dei più chiari indicatori delle diseguaglianze regionali. Se due Regioni presentano saldi attivi e, viceversa, due registrano saldi negativi, è difficile sostenere che abbiano le stesse esigenze organizzative e assistenziali. Per questo lascia perplessi che le richieste di autonomia in sanità siano pressoché sovrapponibili».

Rinuncia alle prestazioni sanitarie: Lombardia e Liguria oltre il 10%. Secondo l’indagine ISTAT 2024, ha rinunciato a prestazioni sanitarie il 10,3% della popolazione lombarda, il 10,1% di quella ligure, il 9,2% di quella piemontese e il 7,9% di quella veneta. «La rinuncia alle prestazioni sanitarie – osserva Cartabellotta – è la cartina al tornasole delle difficoltà di accesso alle cure. Se milioni di cittadini già oggi rinunciano a visite ed esami, significa che i diritti garantiti sulla carta non sono sempre esigibili nella realtà. Prima di attribuire nuove competenze alle Regioni occorre garantire livelli essenziali realmente esigibili e monitorare l’equità di accesso ai servizi, altrimenti il rischio è spingere sempre più cittadini verso il settore privato».

Personale sanitario: carenze e forti differenze regionali. Persistono rilevanti differenze nella disponibilità di professionisti sanitari e nella capacità di coprire il fabbisogno di medici e pediatri di famiglia. Particolarmente marcata la variabilità nella dotazione di infermieri dipendenti, che passa da 6,86 ogni 1.000 abitanti in Liguria a 3,80 in Lombardia. «In assenza di LEP sanitari definiti e finanziati – commenta Cartabellotta – ulteriori margini di autonomia sul personale rischiano di accentuare la competizione tra Regioni e di ampliare le difficoltà di accesso al servizio pubblico».

Maggiori autonomie e rischio di ampliare i divari. Le competenze richieste dalle Regioni – tariffe regionali differenziate, gestione autonoma delle risorse statali per edilizia sanitaria e tecnologie, istituzione di fondi sanitari integrativi regionali, maggiori margini per assunzioni di personale e prestazioni aggiuntive e riallocazione di risorse nazionali vincolate – potrebbero produrre effetti rilevanti sull’equità e sull’uniformità del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Tariffe di rimborso e remunerazione superiori a quelle nazionali potrebbero aumentare la capacità delle Regioni più forti di attrarre erogatori, professionisti e pazienti, alimentando fenomeni di competizione tariffaria e/o incentivando la concentrazione sulle prestazioni più remunerative e spostandole verso il privato convenzionato. La gestione autonoma di risorse statali per edilizia sanitaria e tecnologie rischia di indebolire la funzione perequativa della programmazione nazionale, orientando gli investimenti verso interventi a maggiore consenso politico piuttosto che verso priorità strategiche quali assistenza territoriale, domiciliarità, salute mentale, prevenzione e interoperabilità digitale. Anche l’istituzione di fondi sanitari integrativi regionali potrebbe favorire una progressiva segmentazione dell’accesso alle cure, offrendo coperture che incidono su tempi, modalità e condizioni di accesso alle prestazioni e aumentando le diseguaglianze tra chi può beneficiare di tali strumenti e chi ne resta escluso. Analogamente, maggiori margini di spesa per personale e prestazioni aggiuntive potrebbero ridurre i tempi di attesa nelle Regioni più forti senza aumentare la capacità produttiva di quelle più fragili, amplificando le diseguaglianze e alimentando ulteriormente la mobilità sanitaria, con possibili effetti boomerang anche per le Regioni più attrattive. Infine, la possibilità di riallocare risorse nazionali vincolate verso finalità diverse da quelle originarie rischia di compromettere obiettivi strategici in settori dove i risultati richiedono investimenti continuativi e di lungo periodo: prevenzione, screening, liste di attesa, assistenza territoriale e non autosufficienza.

«La criticità – continua Cartabellotta – non è l’autonomia amministrativa sé, ma il contesto in cui si vorrebbe applicarla. Trasferire ulteriori competenze sanitarie a Regioni che già oggi partono da condizioni molto diverse significa intervenire su un SSN segnato da sottofinanziamento, persistenti difficoltà nel garantire i LEA e crescente ricorso alla spesa privata. In questo scenario, le stesse competenze richieste possono produrre effetti molto diversi a seconda della capacità organizzativa, amministrativa e finanziaria delle singole Regioni: senza adeguati meccanismi di garanzia e perequazione il rischio è che l’autonomia differenziata rafforzi ulteriormente chi è già più forte e renda ancora più difficile colmare i divari esistenti».

«La garanzia formale dei LEA – conclude Cartabellotta – non basta se milioni di cittadini continuano a incontrare ostacoli nell’accesso alle cure. Prima di trasferire ulteriori competenze alle Regioni è indispensabile definire e finanziare i LEP sanitari, misurare gli effetti delle autonomie su accesso ed equità e istituire un sistema pubblico e indipendente di monitoraggio. Del resto, la stessa Corte Costituzionale ha chiarito che l’autonomia differenziata richiede una rigorosa istruttoria funzione per funzione e adeguate garanzie di uniformità dei diritti sull’intero territorio nazionale. In assenza di queste condizioni, il rischio non è soltanto di ampliare le diseguaglianze nell’accesso alle cure, ma anche di legittimarle. Per questo la Fondazione GIMBE ha chiesto di sospendere l’iter o di subordinarlo ad una moratoria fino alla definizione dei LEP sanitari, alla quantificazione dei relativi costi standard e all’adozione di un sistema nazionale di monitoraggio dell’impatto delle maggiori autonomie su salute, accesso ed equità».

In Italia mancano almeno 497 pediatri di libera scelta e quasi l’80% delle carenze si concentra in tre grandi Regioni del Nord: Lombardia, Piemonte e Veneto. In alcune aree si supera il massimale di 1.000 assistiti per pediatra; entro il 2029 andranno in pensione 1.547 pediatri e non c’è alcuna certezza sul ricambio generazionale. Riforma Schillaci: l’assistenza pediatrica fino a 18 anni richiederebbe ad oggi oltre 3.500 pediatri in più per garantire standard assistenziali adeguati.

Secondo quanto riportato dal Ministero della Salute, il pediatra di libera scelta (PLS) – cd. pediatra di famiglia – è il medico preposto alla tutela della salute di bambini e ragazzi da 0 a 13 anni. Ad ogni bambino, sin dalla nascita, deve essere assegnato un PLS per garantire l’accesso a servizi e prestazioni inclusi nei Livelli Essenziali di Assistenza garantiti dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN). «Tuttavia in molte aree del Paese – dichiara Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – si registrano criticità ricorrenti: procedure complesse, risposte non sempre tempestive da parte delle Aziende Sanitarie Locali (ASL), pediatri con un numero troppo elevato di assistiti e, in alcune aree, impossibilità per le famiglie di iscrivere i propri figli a un pediatra di famiglia. Una situazione che crea disagi e rischia di compromettere la continuità dell’assistenza pediatrica, soprattutto per i bambini più piccoli e quelli più fragili».

Per approfondire dimensioni e cause del problema, la Fondazione GIMBE ha analizzato le dinamiche che regolano l’inserimento dei PLS nel SSN e le relative criticità, stimando l’entità delle carenze di PLS nelle Regioni italiane.  «È importante – spiega Cartabellotta – chiarire due aspetti metodologici: innanzitutto, le stime delle carenze sono state effettuate su base regionale, mentre il fabbisogno reale di PLS viene definito a livello regionale in relazione agli ambiti territoriali carenti; inoltre, non è possibile stimare con precisione il ricambio generazionale, perché non è possibile conoscere in anticipo quanti nuovi specialisti in pediatria sceglieranno la carriera di PLS anziché quella ospedaliera».  

DINAMICHE E CRITICITÀ

Fasce di età. Sino al compimento del 6° anno di età, i bambini devono essere obbligatoriamente assistiti da un PLS; tra i 6 e i 13 anni compresi i genitori possono invece scegliere tra il PLS e il medico di medicina generale (MMG). Al compimento del 14° anno, l’assistenza del PLS termina automaticamente, salvo proroghe fino ai 16 anni nei casi di patologie croniche o disabilità documentate. Secondo i dati ISTAT, al 1° gennaio 2025 i bambini nella fascia 0-5 anni, con iscrizione obbligatoria al PLS, erano oltre 2,4 milioni. Superavano invece i 4 milioni i minori tra 6 e 13 anni, che potrebbero essere seguiti dal PLS o dal MMG, in base alle preferenze dei genitori e alla disponibilità locale di professionisti.

Quadro demografico.  Il progressivo calo delle nascite sta modificando in modo significativo la platea degli assistiti dei PLS. I dati ISTAT documentano infatti una costante riduzione del numero di bambini di 0-5 anni, fascia per la quale l’iscrizione al PLS è obbligatoria: tra il 1° gennaio 2019 e il 1° gennaio 2025 si registrano circa 420 mila assistiti in meno per i PLS (figura 1). «La riduzione della popolazione 0-5 anni – osserva Cartabellotta – ha determinato, su scala nazionale, una contrazione del fabbisogno teorico di PLS di circa 500 unità nel periodo considerato. Tuttavia, il calo demografico non si traduce immediatamente in una riduzione proporzionale del carico assistenziale». Nel 2024 si sono registrati in Italia 370.444 nuovi nati, mentre 566.971 adolescenti hanno compiuto 14 anni. Considerato che l’82,9% dei bambini e ragazzi tra 6 e 13 anni risulta ancora iscritto ai PLS, si stima che nel 2024 oltre 470 mila assistiti siano transitati dai pediatri ai medici di medicina generale. A fronte di circa 370 mila nuovi nati iscritti ai PLS, il saldo 2024 per la pediatria di libera scelta registra quindi circa 100 mila assistiti in meno.

Massimale di assistiti. L’ultimo Accordo Collettivo Nazionale (ACN), in vigore dal 18 marzo 2026, ha confermato il limite massimo di 1.000 assistiti per ciascun PLS già stabilito dal precedente accordo. Le deroghe sono consentite solo temporaneamente e in presenza di particolari criticità organizzative o carenze territoriali. Oltre i 1.000 assistiti, l’unica eccezione ammessa riguarda l’iscrizione dei fratelli di bambini già in carico allo stesso pediatra. «Il vero nodo – sottolinea il Presidente – è che con la grave carenza di oltre 5.700 MMG, già evidenziata da una nostra precedente analisi, molti ragazzi che escono dall’assistenza pediatrica al raggiungimento dei 14 anni rischiano di non trovare un MMG disponibile. Di conseguenza, le deroghe ai massimali diventano sempre più frequenti, alimentando un circolo vizioso che aumenta il sovraccarico dei PLS, riducendo qualità e accessibilità dell’assistenza pediatrica».

Ambiti territoriali carenti. L’inserimento di nuovi pediatri nel SSN avviene dopo che la Regione, o un soggetto da essa individuato, ha identificato gli ambiti territoriali carenti, ovvero le aree in cui è necessario rafforzare l’assistenza pediatrica e garantire una presenza più capillare degli studi dei PLS. Secondo l’ultimo ACN, il fabbisogno viene calcolato sulla base del rapporto ottimale di 1 PLS ogni 850 bambini, o frazione superiore a 450. Nel calcolo si considera la popolazione residente sotto i 14 anni, sottraendo i bambini tra 6 e 13 anni già iscritti a un medico di medicina generale. In assenza di accordi integrativi regionali, si assume che il 70% della popolazione tra 6 e 13 anni possa essere assistita dai PLS. «Con il nuovo ACN – spiega Cartabellotta – il fabbisogno di PLS viene stimato in modo più aderente alla realtà assistenziale, perché considera anche i bambini tra 6 e 13 anni effettivamente seguiti dai pediatri, che in precedenza erano esclusi dal computo. Questo consente di programmare il numero dei PLS sulla base degli assistiti realmente in carico e non della sola popolazione 0-5 anni».

Pensionamenti. Secondo i dati 2025 forniti dalla Federazione Italiana dei Medici Pediatri (FIMP), tra il 2025 e il 2029 andranno in pensione 1.547 pediatri di libera scelta, per raggiunti limiti di età, pari a 70 anni (salvo deroghe): dai 218 PLS della Campania ai 2 PLS in Valle d’Aosta (figura 2).

Nuovi PLS. Il numero di borse di studio per la scuola di specializzazione in pediatria, stabile per un decennio, è aumentato in maniera significativa negli ultimi 6 anni: da 496 borse nell’anno accademico 2017-2018 a 854 nel 2024-2025, con un picco di 973 nell’anno accademico 2020-2021 (figura 3). «Tuttavia – osserva Cartabellotta – non è possibile prevedere quanti specialisti in pediatria sceglieranno la pediatria di famiglia anziché quella ospedaliera. Per questo non possiamo sapere se le nuove leve saranno sufficienti a garantire un ricambio generazionale adeguato e omogeneo tra le Regioni, né a colmare le carenze già oggi presenti».

STIMA DELLE CARENZE DI PEDIATRI

Numero di assistiti per PLS. Secondo le rilevazioni della Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati (SISAC), al 1° gennaio 2025 risultavano attivi 6.284 PLS, con quasi 5,8 milioni di assistiti: il 41,9% nella fascia 0-5 anni (2,42 milioni) e il 58,1% nella fascia 6-13 anni (3,35 milioni). Complessivamente, l’82,9% della popolazione ISTAT tra 6 e 13 anni risulta seguita da un PLS, con marcate differenze regionali: dal 94% della Toscana al 56,3% della Sardegna (figura 4). In termini assoluti, la media nazionale è di 917 assistiti per PLS: superano il massimale di 1.000 assistiti il Piemonte (1.126), la Provincia Autonoma di Bolzano (1.114) e il Veneto (1.018) (figura 5). «Con questi livelli di saturazione – spiega Cartabellotta – il principio della libera scelta rimane solo sulla carta: in molte aree del Paese trovare un pediatra disponibile sta diventando sempre più difficile, se non impossibile. E il problema non riguarda più soltanto le zone montane o periferiche, ma anche molte grandi città. In altri termini, la realtà assistenziale può essere molto più critica di quanto suggeriscano le medie regionali».

Trend 2019-2024. Secondo i dati SISAC nel 2019 i PLS in attività erano 7.373, ovvero 1.089 in più rispetto al 1° gennaio 2025. «La riduzione del 15% dei pediatri di famiglia – commenta Cartabellotta – supera ampiamente gli effetti del calo delle nascite e dimostra che il problema non può essere spiegato solo dalla dinamica demografica. Da un lato diminuiscono i PLS in attività, dall’altro continua a crescere il numero di bambini e ragazzi che restano in carico ai pediatri, anche per le difficoltà di iscrizione ai MMG, con progressivo aumento degli assistiti nella fascia 6-13 anni per i PLS».

Stima delle carenze di PLS al 1° gennaio 2025. «La nostra stima – spiega Cartabellotta – fotografa il fabbisogno di PLS a livello regionale, ma non permette di individuare le singole zone carenti, che dipendono da variabili locali come densità abitativa, distribuzione della popolazione pediatrica, caratteristiche geografiche e accessibilità degli ambulatori». Per garantire qualità dell’assistenza, prossimità degli studi e reale libertà di scelta, la Fondazione GIMBE ha utilizzato il rapporto ottimale di 1 PLS ogni 850 assistiti utilizzando le rilevazioni SISAC al 1° gennaio 2025. Il risultato è una carenza complessiva di 497 PLS, con forti squilibri regionali. Il 78,7% delle carenze si concentra infatti in tre sole grandi Regioni del Nord, in peggioramento rispetto al 1° gennaio 2024: Lombardia (186), Piemonte (109), Veneto (96). Al contrario, in cinque Regioni (Abruzzo, Emilia-Romagna, Lazio, Puglia e Umbria) non si rilevano carenze, poiché la media di assistiti per PLS è inferiore a 850 (figura 6). Anche questo dato risulta in peggioramento perché al 1° gennaio 2024 le Regioni senza carenze erano nove. «Inevitabilmente – precisa Cartabellotta – la carenza stimata in termini di media regionale tende a sottostimare eventuali carenze locali anche molto critiche, soprattutto nelle aree interne, montane e a bassa densità abitativa, ma ormai sempre più frequenti anche nelle grandi città metropolitane».

LA BOZZA DI RIFORMA. La bozza di riordino dell’assistenza primaria rafforza il ruolo dei PLS nella rete dell’assistenza territoriale prevista dal DM 77: in particolare, i pediatri dovrebbero garantire almeno 6 ore settimanali, per 48 settimane l’anno, nelle Case della Comunità, con possibilità per le Regioni di aumentare tale quota in relazione ai bisogni locali. La proposta interviene anche sull’età dell’assistenza pediatrica: il rapporto con il PLS verrebbe esteso fino ai 18 anni. «Nel complesso – commenta il Presidente – la riforma punta a rafforzare l’integrazione dei PLS nella rete territoriale e a garantire maggiore continuità assistenziale durante l’età evolutiva. Tuttavia, il rischio è che resti un riassetto prevalentemente organizzativo se non verrà accompagnata da risorse adeguate, criteri omogenei di attuazione tra le Regioni e indicatori di monitoraggio capaci di misurare i reali benefici per bambini, adolescenti e famiglie». Inoltre, mantenendo il rapporto ottimale di 850 assistiti, oggi sarebbero necessari oltre 3.500 PLS aggiuntivi per garantire la copertura dell’intera popolazione tra 0 e 18 anni: 811 per prendere in carico i 690 mila minori di 6-13 anni oggi assistiti dai MMG e 2.721 per la fascia 14-17 anni. «L’ipotesi di estendere l’assistenza pediatrica fino alla maggiore età – chiosa Cartabellotta – senza modificare il rapporto ottimale e il massimale di assistiti non è realistica. Per evitare un ulteriore sovraccarico lavorativo e preservare la qualità dell’assistenza, soprattutto per i bambini più piccoli, oggi servirebbero circa 4.000 pediatri in più: quasi 500 per colmare le carenze già esistenti e oltre 3.500 per garantire la presa in carico dell’intera fascia 0-18. E questo senza considerare l’impatto economico della misura, visto che la quota capitaria riconosciuta ai PLS è circa doppia rispetto a quella del MMG».

«Nonostante il calo delle nascite – spiega Cartabellotta – Lombardia, Piemonte e Veneto continuano a registrare rilevanti carenze di PLS. Al di là dei numeri, tuttavia, la distribuzione capillare sul territorio resta fortemente condizionata da variabili locali e richiede una programmazione molto più accurata. Le Regioni devono poter disporre di stime affidabili sul numero di specialisti che intraprendono effettivamente la carriera di PLS, integrate con le proiezioni demografiche sulla denatalità. Parallelamente, è indispensabile completare la riforma dell’assistenza territoriale prevista dal PNRR, sviluppando modelli organizzativi orientati al lavoro in team multidisciplinari capaci di valorizzare appieno le potenzialità della trasformazione digitale, oltre a riforme e accordi sindacali coerenti con gli obiettivi di ricambio generazionale e con la necessità di garantire una presenza capillare dei PLS sul territorio».

Frodi e abusi in sanità non sono episodi isolati, ma distorsioni sistemiche che attraversano l’intera filiera del Servizio Sanitario Nazionale (SSN): erodono risorse pubbliche, sovvertono le priorità di accesso alle cure, riducono la qualità dell’assistenza e minano la fiducia dei cittadini nelle istituzioni. Le evidenze scientifiche documentano infatti un’associazione tra fenomeni corruttivi e aumento delle diseguaglianze nell’accesso ai servizi sanitari; in alcuni contesti emergono inoltre effetti negativi sulle condizioni di salute della popolazione mentre un incremento della mortalità risulta documentato soprattutto nei Paesi a basso reddito. È quanto emerge dal Report dell’Osservatorio GIMBE “Frodi e abusi in sanità”, presentato oggi presso la sede dell’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC), nell’ambito delle attività previste dal protocollo di intesa tra i due enti.

Sanità: un settore ad alto rischio di fenomeni corruttivi. In tutti i Paesi la sanità rappresenta uno dei settori più vulnerabili a frodi, abusi e fenomeni corruttivi. A favorirli sono innanzitutto le caratteristiche strutturali ben note: asimmetrie informative tra professionisti, pazienti e istituzioni; elevata discrezionalità clinica e amministrativa; complessità dei processi decisionali; frammentazione dei sistemi informativi; controlli deboli e non sempre tempestivi; inefficienze burocratiche.  In secondo luogo, l’entità della spesa per acquisti pubblici.  ANAC ha stimato nel 2023 che il 25% del valore complessivo dei contratti pubblici, pari a € 70,5 miliardi, riguarda gli affidamenti in sanità: farmaci, dispositivi medici, apparecchiature sanitarie, servizi non sanitari quali pulizia, ristorazione, vigilanza. «Questo dato – commenta Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – seppure non consenta di stimare con precisione l’impatto economico dei fenomeni corruttivi, indica comunque l’ampiezza dell’area di spesa pubblica più esposta a fenomeni corruttivi. È proprio qui che servono più trasparenza, tracciabilità digitale, controlli tempestivi e accountability». Infine, l’Italia offre un terreno particolarmente favorevole ai fenomeni corruttivi: il Transparency International Corruption Perceptions Index 2025 assegna infatti al nostro Paese un punteggio di 53 su 100, collocandolo al 19° posto tra i Paesi dell’Unione Europea e al 52° a livello globale, in peggioramento rispetto all’anno precedente.

Frodi e abusi: un fenomeno che va oltre l’illecito. Nel report GIMBE l’espressione “frodi e abusi” include fenomeni corruttivi, illeciti amministrativi e comportamenti opportunistici legati a conflitti di interesse, anche quando non configurano necessariamente reati o violazioni formalmente sanzionabili. «Ridurre frodi e abusi alla sola dimensione penale o ai grandi scandali mediatici – dichiara Cartabellotta – significa sottostimare il problema. Perché accanto ai reati e agli illeciti amministrativi esiste una vasta area grigia di pratiche molto diffuse e spesso tollerate che, pur restando spesso fuori dal perimetro giudiziario, sottraggono risorse al SSN, riducendo la capacità del sistema di garantire servizi efficaci ed equi». Non a caso, le stime economiche disponibili su frodi, abusi e corruzione in sanità sono eterogenee, non comparabili e spesso non verificabili in modo indipendente. «Per questa ragione – spiega il Presidente – il report invita a non utilizzare le cifre che circolano come misura puntuale del fenomeno, bensì come un’indicazione dell’ordine di grandezza di un problema che sottrae al SSN alcuni miliardi di euro».

La tassonomia GIMBE di frodi e abusi in sanità: uno strumento operativo per prevenzione e monitoraggio. Uno dei principali contributi del report è la proposta della prima tassonomia nazionale di frodi e abusi in sanità, sviluppata dalla Fondazione GIMBE per uniformare linguaggio, classificazioni e criteri di monitoraggio. «Di fronte all’estrema variabilità delle pratiche corruttive e alla frammentazione della terminologia – afferma Cartabellotta – una tassonomia condivisa non è un esercizio classificatorio, ma uno strumento operativo: serve a parlare la stessa lingua, misurare i rischi, confrontare i dati, orientare i controlli, progettare e rendere valutabili le politiche di prevenzione». La tassonomia GIMBE è articolata in nove aree: policy-making e governance del sistema sanitario, regolamentazione del sistema sanitario, ricerca clinica, marketing e promozione di farmaci, dispositivi medici e altre tecnologie sanitarie, acquisto di beni e servizi, distribuzione e stoccaggio di prodotti sanitari, gestione delle risorse finanziarie, gestione delle risorse umane, erogazione dei servizi sanitari. All’interno di queste aree sono state identificate 65 tipologie di frodi e abusi, includendo fenomeni corruttivi, illeciti amministrativi e pratiche opportunistiche che incidono sul funzionamento del SSN (box 1).

Impatto su salute e diseguaglianze. «Frodi e abusi in sanità – avverte Cartabellotta – non sottraggono solo risorse economiche, ma possono compromettere qualità e sicurezza delle cure, peggiorare l’accessibilità ai servizi e alimentare sfiducia nelle istituzioni. E colpiscono soprattutto le fasce più fragili della popolazione, ampliando le diseguaglianze sociali e territoriali». La letteratura scientifica internazionale documenta, in particolare nei Paesi a basso e medio reddito, correlazioni tra elevati livelli di corruzione e maggiore mortalità infantile e pediatrica, riduzione dell’aspettativa di vita e peggioramento del benessere percepito. Gli effetti riguardano anche coperture vaccinali più basse, ritardi nelle cure, aumento dei tempi di attesa e minore soddisfazione dei cittadini per l’assistenza ricevuta. Frodi e abusi possono inoltre compromettere l’equità di accesso ai servizi sanitari, aumentando le disuguaglianze. «Quando una prestazione passa davanti non per bisogno clinico, ma per denaro, relazioni o interessi – avverte Cartabellotta – non si crea solo una corsia preferenziale: si sovverte il principio che deve guidare il SSN, cioè curare prima chi ne ha più bisogno».

Contrasto a frodi e abusi in sanità: servono strategie integrate e continuative. Le strategie di contrasto non possono essere affidate a singoli strumenti o a interventi occasionali. Trasparenza, controlli, digitalizzazione, norme, sanzioni e partecipazione civica funzionano solo se inseriti in una strategia stabile, capace di adattarsi a fenomeni che evolvono e si concentrano dove i controlli sono più deboli. «Non esistono ricette magiche – osserva Cartabellotta – perché frodi e abusi tendono ad adattarsi ai meccanismi di controllo. Per questo servono strategie multilivello, stabili nel tempo e sostenute da una forte volontà politica, in grado di rafforzare trasparenza, rendicontazione e capacità di monitoraggio del sistema».

Gli strumenti istituzionali di contrasto a frodi e abusi. Negli ultimi anni, l’Italia ha rafforzato l’architettura di contrasto a frodi e abusi in sanità grazie anche al rafforzamento del ruolo di ANAC: vigilanza sugli appalti pubblici, promozione della trasparenza e definizione degli strumenti di prevenzione della corruzione, procurement digitale, whistleblowing, Piano Nazionale Anticorruzione aggiornato. Inoltre, strumenti per contrastare i conflitti di interesse, Registro “Sanità trasparente”, presìdi NAS, attività della Guardia di Finanza, ruolo di AIFA, funzioni della Corte dei conti, infrastrutture informative nazionali, Piattaforma nazionale liste d’attesa e strumenti antifrode del PNRR sono oggi componenti fondamentali di un articolato sistema di controllo e monitoraggio.

Criticità nazionali. «La criticità principale – commenta Cartabellotta – non è l’assenza di norme, strumenti o dati, ma la mancanza di una sorveglianza integrata dei rischi, capace di ricondurre a sistema la pluralità delle informazioni disponibili e delle attività istituzionali già in essere». Persistono infatti criticità rilevanti: frammentazione della terminologia, assenza di un sistema informativo nazionale integrato, controlli prevalentemente orientati alla scoperta della condotta a danno già avvenuto, insufficiente monitoraggio e inadeguata gestione dei conflitti di interesse, forte eterogeneità locale nelle capacità di controllo e vigilanza, vulnerabilità persistenti nei processi di procurement e nella fase esecutiva dei contratti pubblici. «Inoltre, dopo l’abrogazione del reato di abuso d’ufficio – aggiunge Cartabellotta – il restringimento del perimetro delle condotte penalmente perseguibili rende ancora più importante rafforzare gli strumenti di prevenzione, trasparenza, tracciabilità e monitoraggio, perché molte distorsioni che incidono sul SSN rischiano oggi di rimanere fuori dal radar giudiziario pur continuando a produrre danni concreti per cittadini e servizi sanitari».

Le proposte GIMBE: dalla reazione alla prevenzione. «Alla luce delle criticità individuate – dichiara Cartabellotta – la Fondazione GIMBE propone di trasformare l’enorme patrimonio informativo già disponibile in un sistema nazionale di prevenzione, monitoraggio e accountability su frodi e abusi nel SSN. Non con l’obiettivo di introdurre nuovi adempimenti burocratici, ma di rendere interoperabili i dati, misurabili i rischi, verificabili i conflitti di interesse, utilizzabili tutte le segnalazioni, trasparenti gli esiti e responsabili le istituzioni». Per la Fondazione GIMBE oggi è necessario passare da un modello prevalentemente reattivo a uno preventivo, a partire dalla standardizzazione della terminologia e dall’adozione di una tassonomia condivisa di frodi e abusi in sanità, proposta dal report come riferimento nazionale per classificazione, monitoraggio e valutazione dei rischi. Tra le proposte operative l’istituzione di un Osservatorio nazionale su frodi e abusi in sanità in grado di integrare i flussi informativi sanitari, amministrativi e giudiziari, il rafforzamento della capacità predittiva dei controlli tramite indicatori di rischio e strumenti di intelligenza artificiale, una più rigorosa e trasparente gestione dei conflitti di interesse, la protezione e valorizzazione del whistleblowing come strumento di intelligence, il potenziamento di audit interni e accountability delle aziende sanitarie.

«Contrastare frodi e abusi – conclude Cartabellotta – non è solo una questione etica o giudiziaria, ma significa proteggere risorse pubbliche, pazienti e qualità delle cure. Tuttavia, il contrasto di questi fenomeni non può in alcun modo diventare un alibi per giustificare il definanziamento della sanità pubblica: il SSN continua ad avere bisogno di un incremento stabile e adeguato delle risorse, in particolare per il personale sanitario. Ridurre sprechi, frodi e abusi significa usare meglio il denaro pubblico e aumentare il valore della spesa sanitaria, non sostituire gli investimenti necessari per garantire il diritto alla tutela della salute. Perché in un sistema sanitario sottofinanziato e disfunzionale i comportamenti opportunistici e le scorciatoie improprie proliferano, contribuendo ad ampliare le diseguaglianze e a indebolire la fiducia dei cittadini».

IL CONTRIBUTO DI ANAC: L’INTERVENTO DEL PRESIDENTE GIUSEPPE BUSIA

Tutelare il diritto alla salute. «Il diritto alla salute – dichiara Giuseppe Busia, presidente ANAC – è il solo che la nostra Costituzione definisca espressamente “fondamentale”, in quanto presupposto per l’esercizio di tutti gli altri diritti. Proprio per questo la sanità riceve ogni anno ingenti risorse pubbliche, indispensabili per garantire servizi essenziali e cure di qualità. Ma la stessa entità dei flussi finanziari rende il settore un obiettivo privilegiato per la criminalità organizzata e un terreno fertile per fenomeni corruttivi e comportamenti opportunistici».

Cattiva gestione: il varco che apre la strada alla corruzione. «Nel settore sanitario – afferma Busia – la cattiva amministrazione è il primo varco attraverso cui si insinuano infiltrazioni criminali, sprechi e distorsioni. Non solo reati, ma anche malagestione: anomalie negli appalti, irregolarità nelle liste d’attesa, favoritismi nelle nomine, accreditamenti opachi. Condotte che non sempre integrano un reato, ma che sottraggono risorse e compromettono l’equità del sistema. Spesso alla base ci sono conflitti di interesse non gestiti e trasparenza insufficiente».

Il ruolo di ANAC: prevenzione mirata e vigilanza rafforzata. «Per questo ANAC – spiega Busia – dedica da anni un’attenzione peculiare alla sanità, analizzandone i rischi specifici e indicando misure di prevenzione mirate. Il Piano Nazionale Anticorruzione 2015 e il relativo aggiornamento 2016 hanno già approfondito le principali criticità, e nel 2017 abbiamo adottato Linee guida dedicate ai codici di comportamento del SSN. Oggi, per ogni area di rischio, proponiamo misure operative che saranno sottoposte a consultazione pubblica: vogliamo soluzioni condivise, applicabili e realmente utili. La prevenzione funziona solo se è partecipata, trasparente e verificabile».

Gli ambiti più esposti. «L’area più esposta a rischi corruttivi e a cattiva gestione – commenta Busia – resta quella dei contratti pubblici, dove la coincidenza tra chi propone l’acquisto e chi utilizza farmaci e dispositivi può generare opacità, scelte non concorrenziali e spazi per infiltrazioni criminali, con affidamenti diretti non giustificati, procedure poco trasparenti e deroghe dovute a programmazioni inadeguate. ANAC ha quindi definito misure di prevenzione mirate. Abbiamo inoltre denunciato per primi le distorsioni legate all’esternalizzazione del personale sanitario (il fenomeno dei c.d. “gettonisti”), che hanno aumentato i costi e indebolito la qualità dei servizi: occorre tornare a valorizzare il personale del SSN con concorsi meritocratici e percorsi stabili. Persistono, poi, irregolarità nelle nomine e negli incarichi, che in un settore così delicato devono essere sempre trasparenti e fondate sul merito. Anche la libera professione e la gestione delle liste d’attesa possono generare comportamenti opportunistici, motivo per cui raccomandiamo sistemi digitali integrati che garantiscano tracciabilità ed equità. Parimenti, l’accreditamento e il convenzionamento per l’erogazione di prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN richiedono controlli rafforzati e totale trasparenza, così come l’area dei farmaci, dei dispositivi e della ricerca clinica, dove pressioni commerciali e scelte prescrittive non sempre adeguatamente vigilate possono incidere sull’interesse pubblico. In tutti questi ambiti, raccomandiamo di potenziare in modo significativo la vigilanza sui conflitti di interessi, perché solo una gestione rigorosa e sistematica di tali situazioni può garantire che ogni decisione risponda esclusivamente al bene del cittadino e alla correttezza dell’azione amministrativa. Oltre a ciò, la trasparenza resta il presidio essenziale per tutelare i pazienti e garantire la tutela dell’interesse pubblico».

Digitalizzazione e trasparenza: strumenti di efficienza e garanzie di equità. «La digitalizzazione e la trasparenza – evidenzia Busia – non sono adempimenti, ma leve di efficienza e garanzie di equità. Rendere nativi digitali contratti, dati e processi significa semplificare il lavoro, ridurre gli oneri, accelerare i controlli e rafforzare la capacità del sistema di prevenire abusi. La trasparenza digitale non rallenta: è un moltiplicatore di qualità, partecipazione e fiducia. Nella sanità, poi, è decisiva per rendere il cittadino realmente consapevole delle modalità di accesso alle prestazioni e per dare piena attuazione ai principi di uguaglianza e universalità del SSN. Per questo occorre ampliare la pubblicità dei dati anche oltre gli obblighi di legge, quando serve a garantire controllo diffuso e conoscenza effettiva dell’operato pubblico».

Competenze specialistiche negli appalti sanitari. «Negli appalti sanitari, poi – osserva inoltre Busia – la qualificazione e la specializzazione delle stazioni appaltanti sono imprescindibili. Qui gli acquisti riguardano tecnologie complesse, dispositivi ad alto contenuto tecnico, farmaci innovativi: non possono essere gestiti con strutture improvvisate o competenze generiche. Servono professionalità dedicate, capaci di leggere il mercato, valutare alternative, prevenire distorsioni e resistere a pressioni esterne. Solo stazioni appaltanti realmente qualificate possono garantire procedure trasparenti, scelte efficienti e un uso corretto delle risorse pubbliche in un settore dove ogni errore pesa sulla qualità delle cure e sulla fiducia dei cittadini».

Nessuna demonizzazione: la sanità italiana resta un’eccellenza. «È fondamentale, però, – precisa Busia – evitare che i comportamenti scorretti di pochi offuschino l’opera meritoria – spesso eroica – della stragrande maggioranza del personale sanitario. Il nostro SSN resta un modello di eccellenza riconosciuto a livello internazionale e proprio per questo va protetto con determinazione, rafforzando integrità, trasparenza e responsabilità. Difendere la sanità pubblica da corruzione e cattiva gestione significa difendere la vita delle persone: in un settore tanto delicato, ogni ombra è un rischio, ogni spreco un danno alla salute, ogni opacità una ferita alla fiducia. Il nostro impegno è garantire un sistema sanitario trasparente, equo e all’altezza del diritto fondamentale che deve tutelare».

Il report dell’Osservatorio GIMBE “Frodi e abusi in sanità” è disponibile a: www.gimbe.org/frodi-abusi