ANALISI GIMBE DELLA LEGGE DI BILANCIO: IN SANITÀ IL GOVERNO SEMBRA CALARE L’ASSO MA 3,5 MILIARDI SARANNO SUL PIATTO SOLO NEL 2020-2021 E CONDIZIONATI DALLE ARDITE PREVISIONI DI CRESCITA. BENE SU BORSE DI STUDIO PER SPECIALISTI E MEDICI DI FAMIGLIA, OLTRE CHE SULLA GOVERNANCE DELLE LISTE DI ATTESA. MA PER FESTEGGIARE DEGNAMENTE I 40 ANNI DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE LA MANOVRA DOVREBBE DESTINARE INTERAMENTE IL MILIARDO GIÀ PREVISTO AI RINNOVI CONTRATTUALI ANTICIPANDO AL 2019 ALMENO 1 MILIARDO PER SDOGANARE I NUOVI LEA, ELIMINARE IL SUPERTICKET ED AVVIARE UN GRADUALE SBLOCCO DEL TURNOVER DEL PERSONALE, A RISCHIO EMORRAGIA CAUSA “QUOTA 100”.

Il testo della Legge di Bilancio 2019 inviato alle Camere per la discussione parlamentare si presenta con buone nuove per la sanità pubblica: aumento del fondo sanitario nazionale di € 3,5 miliardi che si aggiungono al miliardo già stanziato dalla precedente legislatura, fondi dedicati alla governance delle liste di attesa ed alle borse di studio per specializzandi e futuri medici di famiglia, oltre ad un incremento di € 2 miliardi destinati al programma di ristrutturazione edilizia e ammodernamento tecnologico.

«Le nostre stime – afferma Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – avevano valutato in circa 4 miliardi di euro il fabbisogno per coprire le inderogabili necessità della sanità pubblica. Secondo il testo della manovra, dunque, i numeri sembrano esserci, visto che l’incremento complessivo del fondo sanitario nazionale nel triennio è di € 4,5 miliardi, oltre alle risorse finalizzate. Tuttavia, nonostante la rilevanza dei bisogni attuali (rinnovi contrattuali, sblocco del turnover, eliminazione superticket, sblocco nuovi LEA), i € 3,5 miliardi che il Governo giallo-verde mette sul piatto della sanità sono utilizzabili solo dal 2020 e inevitabilmente legati alla crescita economica attesa, proprio nel momento in cui l’ISTAT certifica lo stop del PIL nel terzo trimestre del 2018 e la Commissione europea invia un’ulteriore richiesta di chiarimenti sulla manovra 2019».

Al fine di favorire il dibattito parlamentare, oltre che il confronto tra Governo e Regioni, la Fondazione GIMBE ha realizzato un’analisi indipendente delle risorse previste per la sanità nella Legge di Bilancio 2019.

Fabbisogno sanitario nazionale standard 2019-2021. Confermato il miliardo già assegnato per il 2019 dalla precedente legislatura e previsto un aumento di € 2 miliardi nel 2020 e di € 1,5 miliardi nel 2021, per un incremento complessivo di € 4,5 miliardi nel triennio. Le risorse assegnate per il 2020 e per il 2021 sono subordinate alla stipula, entro il 31 gennaio 2019, di una Intesa Stato-Regioni per il Patto per la Salute 2019-2021 che contempli varie “misure di programmazione e di miglioramento della qualità delle cure e dei servizi erogati e di efficientamento dei costi”. «Tutte le misure previste – puntualizza Cartabellotta – sono ampiamente condivisibili, ma la deadline al 31 gennaio è illusoria, visto che la stesura del nuovo Patto per la Salute difficilmente potrà essere avviata prima dell’approvazione della Legge di Bilancio e che i tempi per le consultazioni sono risicati. Ecco perché il Parlamento dovrebbe prorogare la scadenza almeno al 31 marzo».

Oltre all’incremento del fabbisogno sanitario nazionale standard 2019-2021, la Legge di Bilancio prevede risorse finalizzate a specifici obiettivi:

• Riduzione dei tempi di attesa delle prestazioni sanitarie. Per l’implementazione e l’ammodernamento delle infrastrutture tecnologiche legate ai sistemi di prenotazione elettronica sono stati stanziati nel triennio € 150 milioni, il cui riparto è subordinato a un decreto ministeriale previa Intesa Stato-Regioni. «È positivo – commenta il Presidente – che le risorse siano destinate alle infrastrutture tecnologiche e informatiche per migliorare il processo di governance delle liste d’attese e non all’aumento indiscriminato dell’offerta di prestazioni. Tuttavia è fondamentale che le modalità di riparto tengano conto delle attuali differenze regionali in termini di infrastrutture tecnologiche disponibili».
• Borse di studio. Per quelle destinate al corso di formazione specifica in Medicina generale stanziati € 10 milioni a decorrere dal 2019 che garantiscono ogni anno circa 300 borse aggiuntive. Per le scuole di specializzazione previsto un graduale incremento di risorse per finanziare circa 2.700 borse di studio: € 22,5 milioni per il 2019, € 45 milioni per il 2020, € 68,4 milioni per il 2021, € 91,8 milioni per il 2022 e € 100 milioni a decorrere dall’anno 2023. «Intervento di grande rilevanza – commenta Cartabellotta – per ridurre gradualmente l’attuale imbuto formativo e ringiovanire il capitale umano; tuttavia, per recuperare preziose risorse, rimane indispensabile prendere atto del fenomeno delle “borse perdute”».
• Rinnovo contrattuale 2019-2021. Per il personale dipendente e convenzionato gli oneri per i rinnovi contrattuali, nonché quelli derivanti dalla corresponsione dei miglioramenti economici al personale, sono posti a carico dei bilanci regionali. «Traducendo il politichese – puntualizza il Presidente – il personale sanitario rimane tagliato fuori dai fondi stanziati per i rinnovi contrattuali 2019-2021 e in assenza di risorse dedicate le Regioni devono reperirle dal fondo sanitario».
• Finanziamento dei programmi di edilizia sanitaria. Viene aumentato di € 2 miliardi l’importo destinato al programma pluriennale di interventi in materia di ristrutturazione edilizia e di ammodernamento tecnologico, seppur totalmente “a spese” del Fondo investimenti enti territoriali.

I grandi assenti. Restano fuori dalla manovra alcune indifferibili priorità per evitare il collasso della sanità.

• Rinnovi contrattuali. Contrariamente a quanto dichiarato dal sottosegretario Garavaglia, nessuna conferma che il miliardo di aumento del fondo sanitario 2019 sarà interamente destinato ai rinnovi contrattuali.
• Sblocco turnover. Nonostante la verosimile “emorragia” di professionisti dal SSN conseguente all’applicazione della “quota 100”, nessun riferimento alla rimozione del vincolo di spesa.
• Nuovi LEA. Con i nomenclatori tariffari ancora in “ostaggio” del MEF per mancata copertura finanziaria, i nuovi LEA non sono ancora esigibili sulla maggior parte del territorio nazionale. Le stime oscillano tra € 800 milioni (Ragioneria Generale dello Stato) e € 1.600 milioni (Conferenza Regioni e Province autonome).
• Residuo pay-back farmaceutico 2013-2016. Parte degli oltre € 900 milioni contabilizzati come entrate nel bilancio dello Stato sono oggetto di contenzioso e potrebbero diventare una voce di passività.

«Considerato che il testo della Legge di Bilancio 2019 – conclude Cartabellotta – approda in Parlamento con un paniere triennale per la sanità più ricco delle aspettative, e in ogni caso legato alle ardite previsioni di crescita, bisogna dare merito alla Ministra Grillo di avere sensibilizzato l’intero Esecutivo sui bisogni della sanità. Tuttavia, alcune lacune che rischiano di peggiorare lo “stato di salute” del SSN non possono essere ulteriormente rinviate: ecco perché è indispensabile destinare interamente ai rinnovi contrattuali il miliardo già previsto dalla precedente legislatura ed anticipare al 2019 almeno un miliardo per sdoganare i nuovi LEA, eliminare il superticket e avviare lo sblocco del turnover».

CON L’AVVIO DEL NUOVO SISTEMA NAZIONALE LINEE GUIDA OCCORRE STANDARDIZZARE ANCHE IN ITALIA GLI STRUMENTI PER MODIFICARE I CRITERI DIAGNOSTICI DELLE MALATTIE AL FINE DI PREVENIRE I FENOMENI DI SOVRA-DIAGNOSI E SOVRA-TRATTAMENTO. BISOGNA EVITARE DI ETICHETTARE COME MALATE E QUINDI “CURARE” PERSONE NELLE QUALI GLI EFFETTI AVVERSI SONO MAGGIORI DEI BENEFICI. LA FONDAZIONE GIMBE PUBBLICA LA VERSIONE ITALIANA DELLA CHECK-LIST G-I-N PER GUIDARE LA MODIFICA DELLE SOGLIE DI MALATTIA.

L’estensione delle definizioni di malattia se da un lato può determinare benefici per i pazienti che possono accedere a trattamenti efficaci, dall’altro rappresenta uno dei driver principali della sovra-diagnosi (overdiagnosis), una vera e propria epidemia del 21° secolo che in Italia gode ancora di scarsa attenzione. Infatti, la modifica delle soglie di malattia, insieme alla disponibilità e all’uso esteso e spesso inappropriato di tecnologie diagnostiche sempre più sensibili, finiscono per etichettare come malate persone il cui stadio di malattia è troppo precoce, molto lieve e/o non evolutivo. A livello di popolazione varie sono le condizioni in cui il conseguente sovra-trattamento (overtreatment) può sbilanciare il rapporto benefici/rischi in: ipertensione, embolia polmonare, insufficienza renale cronica, osteoporosi, prediabete, carcinoma della tiroide, disturbo da deficit di attenzione e iperattività, demenza.

«La letteratura scientifica – afferma Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – negli ultimi anni ha ampiamente dimostrato che l’estensione delle definizioni di malattia è un fenomeno diffuso in tutte le aree specialistiche, ma che al tempo stesso mancano standard condivisi per identificare e prevenire modifiche inappropriate sono inadeguate». Oggi, infatti, i panel che elaborano linee guida per la pratica clinica modificano le soglie di malattia senza valutare rigorosamente l’impatto sulla loro prevalenza, e soprattutto dei potenziali effetti avversi delle modifiche proposte: infatti, se il beneficio terapeutico assoluto è solitamente proporzionale alla severità della malattia, la probabilità di effetti avversi è generalmente costante e indipendente, in quanto effetto fisso dell’intervento terapeutico. Di conseguenza, nei pazienti con malattia in fase precoce o lieve, gli effetti avversi sono spesso più probabili dei benefici.

«Se il nuovo Sistema Nazionale Linee Guida – continua il Presidente – ha già previsto standard internazionali per produrre linee guida valide e trasparenti, è indispensabile che i panel coinvolti in questo processo dispongano di una guida per modificare le soglie di malattia». Con questo obiettivo la Fondazione GIMBE ha realizzato la versione italiana ufficiale della checklist recentemente pubblicata dal Guidelines International Network (G-I-N) che include 8 item:

1. Definizione di malattia: quali sono le differenze tra la nuova definizione e quelle precedenti?
2. Impatto epidemiologico della modifica: in che misura la nuova definizione di malattia modificherà incidenza e/o prevalenza della malattia?
3. Motivazioni: per quali ragioni viene modificata la definizione di malattia?
4. Abilità prognostica: in che misura la nuova definizione di malattia, rispetto alla precedente, predice outcome clinicamente rilevanti?
5. Precisione e accuratezza della definizione di malattia: qual è il grado di ripetibilità, riproducibilità e accuratezza della nuova definizione di malattia?
6. Benefici: qual è il beneficio incrementale per i pazienti classificati con la nuova definizione di malattia rispetto alla precedente?
7. Effetti avversi: quali sono gli effetti avversi incrementali per i pazienti classificati con la nuova definizione di malattia rispetto alla precedente?
8. Benefici e effetti avversi netti: qual è il beneficio e il danno netto per i pazienti classificati con la nuova definizione di malattia rispetto alla precedente?

«Per evitare – conclude Cartabellotta – che i potenziali rischi di sovra-diagnosi e sovra-trattamento danneggino i “nuovi malati” occorre grande cautela nel modificare le soglie di malattia. In particolare, tali modifiche dovrebbero sempre migliorare il profilo rischio/beneficio a livello di popolazione. In tal senso auspichiamo che la checklist venga utilizzata da tutte le società scientifiche italiane impegnate nella produzione di linee guida per la pratica clinica».

Le “Linee guida per modificare le definizioni di malattia: una checklist” sono disponibili a: www.evidence.it/soglie-malattia

LA FONDAZIONE GIMBE AUDITA PRESSO LA COMMISSIONE AFFARI SOCIALI DELLA CAMERA DEI DEPUTATI ESPRIME UN GIUDIZIO POSITIVO SUL SUNSHINE ACT NOSTRANO E PROPONE ALCUNI SPUNTI DI MIGLIORAMENTO: ESTENDERE ORGANIZZAZIONI E SOGGETTI CHE OPERANO NEL SETTORE SALUTE, ESCLUDERE LA VIGILANZA SULLE RELAZIONI NON FINANZIARIE E MAGGIORE ATTENZIONE ALLE FALLE PRESENTI NEL SISTEMA NAZIONALE DI EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA

Si è tenuta ieri, presso la Commissione Affari Sociali della Camera dei Deputati, l’audizione della Fondazione GIMBE sulla proposta di legge n. 491 “Disposizioni in materia di trasparenza dei rapporti tra le imprese produttrici, i soggetti che operano nel settore della salute e le organizzazioni sanitarie”, già noto come Sunshine Act italiano.

«Il disegno di legge – ha affermato Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – ha un impianto molto solido, ma bisogna evitare di demonizzare i trasferimenti di denaro, che non necessariamente sono correlati a fenomeni corruttivi». In particolare il Presidente si è soffermato sul fatto che il conflitto di interessi conseguente al trasferimento di denaro, per definizione, è una condizione e non un comportamento: in caso di conflitto di interessi, infatti, se la maggior parte dei “percettori” non modificherà i propri comportamenti, una parte metterà in atto comportamenti opportunistici (da lievi a gravi) e solo alcuni si renderanno responsabili di reati e illeciti amministrativi.

Cartabellotta ha poi illustrato la “Tassonomia GIMBE di frodi e abusi in sanità” con 53 tipologie di frodi e abusi classificati in 9 categorie: policy making e governance del sistema sanitario, regolamentazione del sistema sanitario, ricerca biomedica, marketing e promozione di farmaci, dispositivi e altre tecnologie sanitarie, acquisto di beni e servizi, distribuzione e stoccaggio di prodotti, gestione delle risorse finanziarie, gestione delle risorse umane, erogazione dei servizi sanitari. «Dalle nostre analisi preliminari – ha puntualizzato Cartabellotta – il Sunshine Act potrebbe contribuire a prevenire 28 delle 53 tipologie di frodi e abusi, grazie al fatto che prende in considerazione non solo i trasferimenti di valore ai professionisti sanitari, ma anche al personale amministrativo e alle organizzazioni che operano in sanità».

«Purtroppo – ha precisato il Presidente – sia i comportamenti opportunistici più gravi che i reati e gli illeciti amministrativi sono generati da flussi di denaro o altre utilità non tracciabili. Di conseguenza, se da un lato il Sunshine Act è indispensabile per una maggiore trasparenza sui trasferimenti di valore, dall’altro la sua efficacia nel prevenire i fenomeni corruttivi in sanità è molto incerta».

Cartabellotta ha poi presentato in anteprima un’analisi preliminare dei trasferimenti di valore effettuati da 15 aziende farmaceutiche nel 2016, sulla base dei dati resi disponibili grazie al disclosure code di Farmindustria. Dall’analisi è emerso che:

• Oltre 2/3 dei medici fornisce il consenso a pubblicare i dati personali, a dimostrazione che la cultura della trasparenza è abbastanza diffusa tra i professionisti, mentre 1 medico su 3 antepone la tutela della privacy alla trasparenza.
• Quasi il 60% dei trasferimenti di valore individuali riguardano attività di formazione (quote di iscrizione e viaggi).
• Rispetto ai trasferimenti in favore di organizzazioni (enti pubblici, aziende sanitarie, società scientifiche, associazioni di pazienti ed altro), il 58% dell’importo totale dei trasferimenti è in favore di società di servizi che operano nell’ambito dell’Educazione Continua in Medicina (ECM).

Il Presidente infine, sulla base dei dati e delle evidenze riportate, ha presentato alla Commissione proposte di modifiche e integrazioni del testo di legge formulate dalla Fondazione GIMBE:

• Estendere le finalità della legge, oltre che alla prevenzione dei fenomeni corruttivi, anche a quella dei comportamenti opportunistici.
• Includere tra gli obiettivi della legge, oltre alla ricerca, anche il sistema nazionale ECM, di fatto non preso in considerazione dal testo attuale.
• Includere tra le “imprese produttrici” quelle che commercializzano prodotti nutrizionali (latte artificiale, prodotti senza glutine e aproteici, integratori, etc.) e l’industria alimentare, tenendo conto che consistenti evidenze dimostrano rilevanti conseguenze sulla salute pubblica dei conflitti di interesse nella scienza della nutrizione.
• Includere tra le “organizzazioni” che possono percepire denaro sia i provider accreditati per l’ECM, sia soprattutto le società di servizi, attualmente in pole position per trasferimenti di denaro.
• Allineare il “Registro pubblico telematico” agli standard degli Open Data, già utilizzati dal Ministero della Salute.
• Escludere dal testo di legge il monitoraggio delle “relazioni di interesse” che non prevedono transazione finanziarie, che finirebbero per sovraccaricare il “Registro pubblico telematico” con un’enorme mole di dati irrilevanti ai fini della prevenzione di comportamenti opportunistici e illeciti,  alimentando inutilmente la cultura del sospetto.

Il video integrale dell’audizione è disponibile a: www.gimbe.org/audizione_sunshine_act

DALL’ANALISI GIMBE DELLA NOTA DI AGGIORNAMENTO DEL DEF 2018 EMERGONO TUTTE LE CONTRADDIZIONI DI UNA MANOVRA CHE PORTA ALLE STELLE IL DEBITO SACRIFICANDO LE TUTELE PUBBLICHE. LA SANITÀ CONTINUA INFATTI A RIMANERE FUORI DALL’AGENDA POLITICA E NONOSTANTE LE DICHIARAZIONI DI INTENTI DEL CONTRATTO DI GOVERNO NESSUN RILANCIO DEL FINANZIAMENTO PUBBLICO, POCHI INTERVENTI REALMENTE INNOVATIVI E DUBBI SULLE REALI COPERTURE. CALA IL SILENZIO SU RINNOVI CONTRATTUALI, SBLOCCO DEI NUOVI LEA ED ELIMINAZIONE DEL SUPERTICKET.

8 ottobre 2018 - Fondazione GIMBE, Bologna

La Nota di aggiornamento al DEF (NaDEF) 2018 conferma tutti gli impegni più “popolari” presi in campagna elettorale da M5S e Lega. Tenendo conto dell’enorme indebitamento, dell’incertezza sulle coperture e della prima “bocciatura” da parte dell’UE, è evidente che per la sanità nella prima Legge di Bilancio giallo-verde il triennio 2019-2021 è buio pesto. Unica ragionevole certezza è che il miliardo aggiuntivo stanziato dal precedente Esecutivo rimarrà indenne, con un finanziamento pubblico per il 2019 di € 114,396 miliardi.

«Dopo quasi un decennio di tagli e definanziamenti destinati al risanamento della finanza pubblica – afferma Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – da un Governo che si definisce “del Cambiamento” ci si aspettava che la sanità pubblica fosse rimessa al centro dell’agenda politica, tenendo conto del programma contenuto nel “Contratto”. Invece, nonostante l’aumento del debito pubblico, tutela della salute, ricerca e sviluppo e innovazione non hanno diritto di cittadinanza nella manovra di fine anno».

Alla vigilia della discussione della Legge di Bilancio, al fine di ridurre vane aspettative, la Fondazione GIMBE ha effettuato un’analisi indipendente della NaDEF 2018 relativamente a: 1. Revisione delle stime finanziarie. 2. Problematiche rilevanti identificate.  3. Azioni previste.

1. Revisione delle stime finanziarie

• La NaDEF 2018 azzarda una crescita del PIL del 3,1% nel 2019 che schizza al 3,5% nel 2020 per poi tornare al 3,1% nel 2021, ma contiene l’aumento percentuale della spesa sanitaria a 0,8% nel 2019, 1,9% nel 2020 e 2% nel 2021. Questo primo dato certifica che la crescita della spesa sanitaria nel triennio 2019-2021 rimane ben al di sotto di quella stimata per il PIL nominale; inoltre, considerato che l’indice dei prezzi del settore sanitario è superiore all’indice generale dei prezzi al consumo, la restrizione in termini di spesa reale è ancora più marcata.
• Rispetto al DEF 2018, la NaDEF 2018 aumenta dello 0,1% per anno il rapporto spesa sanitaria/PIL (6,5% nel 2019 e 6,4% nel 2020 e nel 2021), ma non conferma l’attesa inversione di tendenza annunciata dal Premier Conte in occasione del discorso per la fiducia. Parallelamente aumentano le stime della spesa sanitaria rispetto al DEF 2018: € 117,239 miliardi per il 2019 (+ € 857 milioni), € 119,452 per il 2020 (+ € 880 milioni) e € 121,803 per il 2021 (+ € 909 milioni).
• Rimane poco comprensibile il notevole incremento (+ 2,4%) della spesa sanitaria dal 2017 al 2018 stimato in ben € 2,732 miliardi: dai € 113,6 miliardi già certificati per il 2017 ai € 116,331 stimati per il 2018. Considerato che tutte le Regioni hanno raggiunto un sostanziale pareggio di bilancio, come interpretare gli oltre € 2,9 miliardi di spesa sanitaria previsti nel 2018? È un via libera a spendere in libertà in questi ultimi due mesi? Concretizza una (inverosimile) “iniezione” straordinaria di liquidità di fine anno? Oppure si tratta di una sofisticata mossa contabile, se non di una clamorosa svista?

1. Problematiche rilevanti identificate. In questa sezione alcune clamorose contraddizioni. Si vuole “migliorare la garanzia dell’erogazione dei LEA in modo uniforme su tutto il territorio nazionale”, ma il Governo ha già confermato il via libera al regionalismo differenziato che aumenterà le diseguaglianze. Si propone di aumentare l'attenzione per la promozione e la prevenzione della salute, senza prevedere azioni correlate né tantomeno risorse. «Infine – commenta il Presidente –  anacronistico affermare che bisogna “prepararsi ai cambiamenti derivanti dal progresso scientifico e dall’innovazione tecnologica”, ovvero si continua ad ignorare il ritardo decennale nell’adozione di tecnologie innovative per trasformare l’assistenza sanitaria».

1. Azioni previste

• Personale. Confermata la volontà di “completare i processi di assunzione e stabilizzazione del personale” e l’aumento delle borse di studio per medicina generale e specializzazioni. Il costo già stimato dalla Fondazione GIMBE è di € 1,1 miliardi per assumere 20.000 professionisti sanitari, di € 250-300 milioni per le borse di studio di specializzazione e € 40 milioni (già stanziati) per il corso di formazione specifica in medicina generale. Nessun cenno ai rinnovi contrattuali (stima € 1 miliardo).
• Miglioramento della governance della spesa sanitaria. Azioni limitate a farmaci e dispositivi: risoluzione dei contenziosi sul payback farmaceutico, nuove modalità di calcolo di scostamenti dai vincoli della spesa farmaceutica per acquisti diretti e del tetto della farmaceutica convenzionata 2017-2018, adeguamento per il 2019 dei criteri per la contrattazione del prezzo dei farmaci, specifiche direttive per l’acquisizione delle categorie merceologiche sanitarie. Nessuna stima delle risorse potenzialmente recuperabili da tali azioni.
• Promozione dell’innovazione e della ricerca. Oltre all’istituzione dell’Anagrafe Nazionale dei Vaccini proposte l’implementazione del Fascicolo Sanitario Elettronico in tutte le Regioni, la connessione dei vari sistemi informativi per tracciare il percorso del paziente e l’estensione della tracciabilità dei medicinali al settore veterinario. Non stimati gli investimenti necessari e le risorse recuperabili.
• Attuazione, monitoraggio e aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Previste due azioni rilevanti: la definizione degli standard per l’assistenza territoriale e l’avvio del nuovo Piano Nazionale per il Governo delle Liste di Attesa. Nessun cenno allo sblocco dei nomenclatori tariffari dei “nuovi” LEA per i quali manca la copertura finanziaria (stima Ministero € 800 milioni, stima Regioni € 1.600 milioni), né di effettuare un consistente “sfoltimento” delle prestazioni incluse. Subordinata alla “garanzia degli equilibri economico-finanziari del SSN” la revisione della disciplina della compartecipazione alla spesa e delle esenzioni. Nessun cenno all’eliminazione del superticket.
• Investimenti nel patrimonio edilizio sanitario e ammodernamento tecnologico delle attrezzature. Una cabina di regia definirà le priorità per gli interventi di edilizia sanitaria relative all’adeguamento antisismico (zone I e II), all’osservanza delle norme antincendio e all’adeguato ammodernamento tecnologico. Nessuna stima delle risorse necessarie, né alcun riferimento a quelle della Corte dei Conti che ha stimato in € 32 miliardi il costo per ristrutturazione edilizia e ammodernamento tecnologico.

«La prima cartina al tornasole – conclude Cartabellotta – con cui il “Governo del Cambiamento” poteva dimostrare che il rilancio del SSN è una priorità politica, è già andata in fumo: infatti, senza invertire la tendenza del rapporto spesa sanitaria/PIL è impossibile un consistente rilancio del finanziamento pubblico nel prossimo triennio. Manca un approccio di sistema per salvare il SSN, le azioni innovative e rilevanti previste per la sanità sono poche, e la copertura finanziaria è al momento molto incerta. Infine, il silenzio sul rinnovo dei contratti e sul via libera ai nuovi LEA, lascia ancora più perplessi sulla volontà dell’Esecutivo di rilanciare la sanità pubblica ed aumentare le tutele pubbliche».

ANALISI GIMBE: PER RINNOVI CONTRATTUALI, SBLOCCO DEL TURNOVER, EROGAZIONE DEI NUOVI LEA, ELIMINAZIONE SUPERTICKET E BORSE DI STUDIO PER SPECIALIZZANDI, IL FONDO SANITARIO NAZIONALE RICHIEDEREBBE COMPLESSIVAMENTE UN AUMENTO DI 4 MILIARDI DI EURO, DI CUI AL MOMENTO È CONFERMATO SOLO IL MILIARDO ASSEGNATO DALLA PRECEDENTE LEGISLATURA. LA NOTA DI AGGIORNAMENTO DEL DEF 2018 E LA LEGGE DI BILANCIO 2019-2021 CRUCIALI PER LE SORTI DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE.

Alla vigilia della discussione sulla Legge di Bilancio 2019 numerose legittime richieste degli stakeholder della sanità rischiano di rimanere disattese. Al momento, infatti, le risorse necessarie sembrano ben lontane da quelle che il nuovo Esecutivo potrà assicurare alla sanità pubblica per la quale, dopo anni di cocenti delusioni, sono progressivamente maturate grandi aspettative visto che il “Contratto per il Governo del Cambiamento” mette nero su bianco il sospirato rilancio del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

«Anche se tutte le istanze di Regioni, professionisti sanitari, organizzazioni civiche e industria – afferma Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – mirano a soddisfare inderogabili necessità per il SSN, s’impone una dose di sano realismo perché al momento manca un’adeguata copertura finanziaria. Infatti, nonostante l’ardita scelta del Governo di fissare il deficit al 2,4% del PIL, dall’entusiasmo dei due vice-premier non è “trasudata” alcuna liquidità aggiuntiva per la sanità, per la quale è stata esclusa solo l’ipotesi di nuovi tagli».

Per facilitare il confronto tra Governo e Regioni sulle priorità che possono essere realmente finanziate dalla Legge di Bilancio 2019, la Fondazione GIMBE ha messo ordine tra le cifre in ballo, a volte sovrastimate in maniera opportunistica dai singoli stakeholder, a volte divenute oggetto di strumentalizzazione politica.

Fondo Sanitario Nazionale 2019. Rimane quello fissato dalla Legge di Bilancio 2017 così come rideterminato dal Decreto 5 giugno 2017, ovvero € 114,396 miliardi. In altri termini, l’attuale Governo al momento non ha previsto alcun aumento del fondo sanitario nazionale, visto che il miliardo di euro in più rispetto al 2018 era già stato definito dal precedente Esecutivo.

Priorità per la sanità nella Legge di Bilancio 2019:

• Rinnovi contrattuali: € 1.000 milioni. Tale stima, riportata nel luglio 2018 dal Presidente della Commissione salute alla Conferenza Stato Regioni Saitta in audizione presso la Commissione Igiene e Sanità, è inclusiva di quanto recentemente stimato dall’ARAN per la dirigenza medica e veterinaria: € 560 milioni, di cui 500 per l'aumento del 3,48% degli stipendi pubblici e 60 per garantire l'indennità di esclusività della massa salariale. Per i fondi contrattuali per il trattamento economico accessorio della dirigenza nel 2019 sono disponibili € 30 milioni, dei € 437 milioni totali stanziati dalla Legge di Bilancio 2018 sino al 2026.
• Sblocco turnover: € 1.100 milioni. La stima del Presidente Saitta coprirebbe circa 20.000 assunzioni nel SSN, previa rimozione del vincolo di spesa sui valori del 2004 ridotta dell’1,4%.
• Borse di studio per il corso di formazione specifica in medicina generale: € 40 milioni. Già assegnati dal fondo sanitario, secondo quanto dichiarato dalla Ministra Grillo, per finanziare insieme alle Regioni 840 borse aggiuntive per un totale di 2.093.
• Borse di studio per le scuole di specializzazione: € 250-300 milioni. Il Presidente Saitta stima 2.600 borse non finanziate rispetto al fabbisogno formativo a un costo medio annuo di circa € 25.000. La stima complessiva non può tuttavia essere precisa, sia per la differente durata delle scuole di specializzazione, sia perché il numero di borse appare sovrastimato anche alla luce del poco noto fenomeno delle “borse perdute” che deve essere necessariamente arginato.
• Nuovi LEA: € 800 / € 1.600 milioni. La prima stima è della relazione tecnica che ha dato il via libera alla “bollinatura” del testo del DPCM sui nuovi LEA da parte della Ragioneria Generale dello Stato; la seconda è della Conferenza delle Regioni e Province autonome che ritiene insufficiente tale copertura perché contabilizza potenziali risparmi. Nonostante il tema sia un po’ passato di moda, va ribadito che i nomenclatori tariffari rimangono in “ostaggio” del MEF proprio per la mancata copertura finanziaria e, di fatto, i nuovi LEA non sono esigibili sulla maggior parte del territorio nazionale.
• Eliminazione superticket € 350 milioni: secondo quanto riportato dalla Corte dei Conti nel Rapporto sul Coordinamento della Finanza Pubblica 2018, il superticket nel 2017 ha “pesato” per € 413,7 milioni, da cui sono stati decurtati nella stima i € 60 milioni già stanziati dalla Legge di Bilancio 2018, ma non ancora utilizzati per mancato accordo sulla bozza di decreto da parte della Conferenza delle Regioni e province autonome. Peraltro, la stima potrebbe essere sovrastimata perché alcune Regioni nel corso del 2018 hanno già deliberato la sua eliminazione parziale o totale.
• Ristrutturazione edilizia e ammodernamento tecnologico: € 32.000 milioni. La stima complessiva è riportata dalla Corte dei Conti nella Deliberazione 9 marzo 2018 “L’attuazione del programma straordinario per la ristrutturazione edilizia l’ammodernamento tecnologico del patrimonio sanitario”.
• Residuo pay-back farmaceutico 2013-2016: circa € 920 milioni. Tale importo, quasi interamente contabilizzato come entrata nel bilancio dello Stato, è attualmente oggetto di contenzioso e potrebbe, seppur in parte, trasformarsi in una voce di passività per la finanza pubblica.

Escludendo i potenziali effetti del contenzioso sul pay-back, oltre che ristrutturazione edilizia e ammodernamento tecnologico che richiedono un piano pluriennale di investimenti che non possono gravare sul fondo sanitario, e stimando realisticamente in € 1.200 milioni l’impatto dei nuovi LEA per sbloccare i nomenclatori tariffari, la cifra necessaria per il fondo sanitario 2019 raggiunge i € 4 miliardi. «Una simile disponibilità di risorse nel 2019 – commenta il Presidente – è assolutamente irrealistica nonostante l’impegno della Ministra Grillo a reperire altri fondi, la sua determinazione a non farsi “commissariare dal MEF” e la possibilità di recuperare ulteriori risorse dal disinvestimento da sprechi e inefficienze. Infatti la sanità, al momento, non rappresenta affatto una priorità per Di Maio e Salvini».

«Per verificare se il rilancio del SSN è realmente una priorità politica del Governo per il cambiamento – conclude Cartabellotta – due sono le cartine al tornasole: la Legge di Bilancio 2019 dovrà comunque destinare per il triennio 2019-2021 le risorse necessarie alle priorità sopra riportate e alla nota di aggiornamento del DEF 2018 (non ancora pervenuta!) spetterà documentare l’inversione di tendenza del rapporto spesa sanitaria/PIL. Se così non fosse, il 23 dicembre invece di festeggiare il 40° compleanno del SSN, prepariamoci serenamente a intonarne il requiem».

IL “CONTRATTO PER IL GOVERNO DEL CAMBIAMENTO” DICHIARA ESPLICITAMENTE LA VOLONTÀ DI TUTELARE IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE, ESCLUDENDO OGNI FORMA DI PRIVATIZZAZIONE. TUTTAVIA, L’ANALISI INDIPENDENTE DELL’OSSERVATORIO GIMBE IDENTIFICA TRE AZIONI CRUCIALI CHE RESTANO FUORI DAL CONTRATTO: ESPLICITO RILANCIO DEL FINANZIAMENTO PUBBLICO, RIDEFINIZIONE DEL PERIMETRO DEI LEA, RIORDINO DELLA SANITÀ INTEGRATIVA. LA MANCATA STIMA ECONOMICA DELLE PROPOSTE E IL VIA LIBERA AL REGIONALISMO DIFFERENZIATO RAPPRESENTANO ULTERIORI OSTACOLI AL TANTO ATTESO RILANCIO DELLA SANITÀ PUBBLICA.

Il capitolo Sanità del “Contratto per il Governo del Cambiamento” si apre con una rassicurante dichiarazione di intenti che esclude in maniera assoluta ogni forma di privatizzazione del SSN e conferma la volontà di tutelare equità ed universalismo,  princìpi fondanti della L. 833/78: “È prioritario preservare l’attuale modello di gestione del servizio sanitario a finanziamento prevalentemente pubblico e tutelare il principio universalistico su cui si fonda la legge n. 833 del 1978 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale. Tutelare il SSN significa salvaguardare lo stato di salute del Paese, garantire equità nell’accesso alle cure e uniformità dei livelli essenziali di assistenza”.

«Nell’ambito delle attività dell’Osservatorio GIMBE – afferma Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – abbiamo condotto un’analisi integrale del “Contratto per il Governo del Cambiamento” per verificare la coerenza delle proposte relative a sanità e ricerca biomedica con i 12 punti del “piano di salvataggio” del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) elaborato dalla Fondazione GIMBE e validato tramite consultazione pubblica».

Nelle 12 tabelle analitiche, per ciascuna proposta identificata, è stato inserito ove opportuno un commento con eventuali note bibliografiche. Successivamente, previa verifica di coerenza e completezza delle proposte per attuare ciascuno dei 12 item del “piano di salvataggio” GIMBE, è stata realizzata una tabella sinottica (allegato) che riporta la valutazione complessiva del “Contratto per il Governo del Cambiamento”. 

«La nostra analisi – puntualizza il Presidente – dimostra che il “Contratto per il Governo del Cambiamento” non getta solide basi per mettere in sicurezza la più grande conquista sociale dei cittadini italiani, già ereditata in “condizioni di salute” non ottimali».  Rispetto alla 4 macro-determinanti della crisi di sostenibilità del SSN identificate dal 3° Rapporto GIMBE (definanziamento, “paniere LEA” troppo ampio, sprechi e inefficienze, espansione della sanità integrativa), il “Contratto per il Governo del Cambiamento” contiene sì un programma molto dettagliato e potenzialmente efficace per ridurre sprechi e inefficienze, ma:

• non annuncia esplicitamente un aumento nominale del fondo sanitario nazionale, né un’inversione di tendenza del rapporto spesa sanitaria/PIL;
• non prevede alcuna ridefinizione del perimetro dei LEA, oggi sproporzionati rispetto al finanziamento pubblico ed esigibili su tutto sul territorio nazionale solo sulla carta;
• non fa alcun cenno all’inderogabile riordino legislativo della sanità integrativa che oggi, con le seducenti promesse del “secondo pilastro”, favorisce derive consumistiche e di privatizzazione.

Inoltre, anche se numerose proposte sono coerenti con gli item del “piano di salvataggio” GIMBE, il “Contratto per il Governo del Cambiamento” non definisce mai l’entità delle risorse necessarie per finanziarle. Infine, il “Contratto per il Governo del Cambiamento” dà il via libera al regionalismo differenziato che rappresenta una reale minaccia all’universalismo del SSN, visto che le autonomie previste in sanità non potranno che amplificare le diseguaglianze regionali.

Nonostante le buone intenzioni del “Contratto per il Governo del Cambiamento” e l’impegno della Ministra Grillo nei primi 100 giorni di mandato, è certo che il rilancio del SSN non rientra al momento tra le priorità dell’Esecutivo, già in difficoltà a soddisfare tutte le promesse elettorali più popolari (flat tax, reddito di cittadinanza, riforma della legge Fornero) nel rispetto del tetto di deficit previsto dal Patto di Stabilità e Crescita europeo. «Considerato che a breve termine mancano le risorse per rifinanziare in maniera consistente il SSN – commenta Cartabellotta – il banco di prova per la sanità non può essere la Legge di Bilancio 2019 che nella migliore delle ipotesi potrà garantire il “consueto” miliardo di euro che negli ultimi anni ha coperto solo il costo dell’inflazione».

«Guardando avanti con un pizzico di ottimismo – conclude il Presidente –  per confermare le buone intenzioni del “Contratto per il Governo del Cambiamento” sul destino della sanità pubblica, il primo segnale concreto dovrebbe arrivare tra pochi giorni con la nota di aggiornamento del DEF 2018. In particolare, si attende quell’inversione di tendenza del rapporto spesa sanitaria/PIL annunciata anche dalle parole del Premier Conte nel discorso per la fiducia. Se così non fosse, le rassicuranti dichiarazioni di intenti con cui si apre il capitolo Sanità nel “Contratto per il Governo del Cambiamento” rimarranno lettera morta, lasciando ancora una volta che sia il futuro a prendersi cura del SSN». 

Il Report “Analisi delle proposte su sanità e ricerca biomedica del “Contratto per il Governo del Cambiamento”” è disponibile all’indirizzo web: www.gimbe.org/contratto-governo.