APPELLO DELLA FONDAZIONE GIMBE CHE RILANCIA IL VERDETTO DEL CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE DI OXFORD: SOTTOPORSI A CHECK-UP PERIODICI NON DETERMINA ALCUN BENEFICIO PER LA SALUTE, AUMENTA IL RISCHIO DI SOVRA-DIAGNOSI E SOVRA-TRATTAMENTO E CONSUMA PREZIOSE RISORSE PUBBLICHE E PRIVATE. A FRONTE DI QUESTE INEQUIVOCABILI EVIDENZE, LE OFFERTE PROMOZIONALI DI CHECK-UP PERIODICI, ANCHE DA PARTE DI AZIENDE SANITARIE PUBBLICHE, SI MOLTIPLICANO DIFFONDENDO UN CONCETTO DISTORTO DI PREVENZIONE E DIAGNOSI PRECOCE.

24 settembre 2019 - Fondazione GIMBE, Bologna

I check-up periodici con comuni test di laboratorio (esami del sangue) e strumentali sono estremamente diffusi in tutti i paesi industrializzati e quasi sempre a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Eppure, le evidenze scientifiche suggeriscono che nella popolazione generale i check-up, lungi dal migliorarne lo stato di salute, possono peggiorarlo in conseguenza di fenomeni di sovra-diagnosi e sovra-trattamento, determinando al tempo stesso uno spreco di risorse sia pubbliche che private.

Recentemente i ricercatori del Centre for Evidence-Based Medicine di Oxford hanno pubblicato sulla rivista BMJ Evidence-based Medicine il seguente “verdetto” basato sulle migliori evidenze scientifiche: «Non esistono convincenti evidenze per supportare l’utilizzo dei check-up generici nell’ambito delle cure primarie. Non sembrano efficaci nel modificare esiti di salute rilevanti e non esistono evidenze di elevata qualità a supporto della loro costo-efficacia, in particolare se confrontati con le modalità standard di cure primarie». In altre parole il “verdetto” conferma l’inefficacia dei check-up e il conseguente spreco di risorse, ribadendo che nelle persone sane l’esecuzione periodica di test di laboratorio e strumentali deve essere sempre personalizzata dal medico di famiglia in relazione ad età, sesso, specifici fattori di rischio di malattia, storia personale e familiare.

«Eppure digitando su Google la parola “check-up” – afferma Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – la ricerca restituisce innumerevoli siti web che offrono “pacchetti” di test diagnostici proponendoli come insostituibile strumento di prevenzione e diagnosi precoce». Alla popolazione sana viene così trasmesso un messaggio al tempo stesso anti-scientifico e consumistico: frequenti e completi check-up periodici aumentano la probabilità di migliorare la salute in quanto consentono la diagnosi precoce e il successivo trattamento di malattie asintomatiche, in particolare tumori.

«Tali “pacchetti” – precisa Cartabellotta – vengono proposti soprattutto da chi in sanità genera profitti, ovvero centri medici privati, compagnie assicurative e fondi sanitari, con una terminologia più consona ad un catalogo commerciale che alla tutela della salute: per uomo e per donna, base, avanzato, plus. Tuttavia, è inaccettabile che alcune Regioni abbiano deliberato la possibilità per le aziende sanitarie di promuovere check-up a pagamento, che peraltro includono screening oncologici già inclusi nei livelli essenziali di assistenza».

Il verdetto dei ricercatori di Oxford si basa sull’ultima revisione sistematica Cochrane che ha valutato benefici e rischi dei check-up definiti come “l’esecuzione di test diagnostici per più di una malattia o fattore di rischio in più di un organo o un apparato”. «Sostanzialmente – puntualizza il Presidente – si tratta di un periodico “tagliando” effettuato con l’inverosimile obiettivo di identificare tutte le malattie in tutte le persone tramite esami strumentali non invasivi (elettrocardiogramma, radiografia del torace, ecografia addominale) e test di laboratorio (emocromo, esame delle urine, glicemia, test di funzionalità renale, epatica, tiroidea, profilo lipidico)».

La revisione Cochrane include 17 studi clinici randomizzati di cui 15 riportano dati relativi ad oltre 250.000 partecipanti: i risultati dimostrano che i check-up non riducono la mortalità totale né quella per tumori e non hanno un impatto significativo su mortalità cardiovascolare, ictus e infarto fatale e non fatale. Nonostante alcuni limiti metodologici e di generalizzabilità rilevati dagli autori, questi risultati sono coerenti con quelli di altre revisioni, in particolare relative all’ambito delle cure primarie.

«Peraltro la revisione Cochrane – continua Cartabellotta – non valuta l’impatto clinico ed economico della sovra-diagnosi (overdiagnosis), vera epidemia del 21° secolo: l’utilizzo inappropriato di test diagnostici sempre più sensibili, infatti, porta ad etichettare come malate persone il cui stadio di malattia è troppo precoce, molto lieve e/o non evolutivo, generando a cascata ulteriori approfondimenti diagnostici e trattamenti non necessari che configurano il fenomeno del sovra-trattamento (overtreatment)». In queste situazioni test diagnostici invasivi e trattamenti non necessari possono generare effetti avversi anche gravi, oltre che aumentare i costi sanitari.

I ricercatori di Oxford sottolineano l’inutilità dei check-up rispetto all’efficacia e costo efficacia di numerosi interventi di prevenzione primaria: attività fisica, educazione alimentare, disassuefazione al fumo, riduzione del consumo di alcool.

«Le evidenze scientifiche – conclude Cartabellotta – dimostrano che è ormai indifferibile una presa di coscienza professionale, sociale e politica che nelle persone sane i check-up periodici non determinano alcun beneficio in termini di salute, possono peggiorarla in conseguenza dei fenomeni di sovra-diagnosi e sovra-trattamento e consumano preziose risorse che potrebbero essere reinvestite in strategie di prevenzione primaria più efficaci e costo-efficaci, in Italia ampiamente sotto-finanziate e sotto-utilizzate».

IL REPORT DELLA FONDAZIONE GIMBE SUL DEFINANZIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE DOCUMENTA CHE NELL’ULTIMO DECENNIO TUTTI I GOVERNI HANNO ATTINTO ALLA SPESA SANITARIA PER ESIGENZE DI FINANZA PUBBLICA, SGRETOLANDO PROGRESSIVAMENTE LA PIÙ GRANDE OPERA PUBBLICA MAI COSTRUITA IN ITALIA. SERVONO DECISIONI POLITICHE E AZIONI IMMEDIATE PERCHÉ LA REPUBBLICA POSSA NUOVAMENTE GARANTIRE IL DIRITTO ALLA TUTELA DELLA SALUTE: DALLA FONDAZIONE GIMBE UN APPELLO IN CINQUE PUNTI AL NUOVO ESECUTIVO

«Nell’ultimo decennio – afferma Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – tutti i Governi hanno contribuito a sgretolare il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), la maestosa opera pubblica costruita per tutelare la salute delle persone. Con il nuovo Esecutivo a breve impegnato nell’aggiornamento del Documento di Economia e Finanza 2019 e, soprattutto, nella stesura della Legge di Bilancio, la Fondazione GIMBE pubblica un report sul definanziamento 2010-2019 del SSN al fine di stimare, al di là dei proclami, la reale entità delle risorse necessarie a rilanciare la sanità pubblica».

Il Report GIMBE analizza entità e trend del definanziamento del SSN nel periodo 2010-2019, traccia le prospettive a medio termine tenendo conto delle risorse assegnate dalla Legge di Bilancio 2019 e delle previsioni del DEF 2019, analizza le ragioni della mancata stipula del Patto per la Salute che rischia di compromettere le risorse aggiuntive 2020-2021 e illustra la posizione dell’Italia rispetto ai paesi dell’OCSE e del G7 in termini di spesa sanitaria. Dal report emerge l’imponenza del definanziamento pubblico 2010-2019, visto che tutti i Governi per fronteggiare le emergenze finanziarie del Paese hanno ridotto la spesa sanitaria, di fatto il capitolo di spesa pubblica più facilmente aggredibile:

• Il finanziamento pubblico è stato decurtato di oltre € 37 miliardi, di cui circa € 25 miliardi nel 2010-2015 per tagli conseguenti a varie manovre finanziarie ed oltre € 12 miliardi nel 2015-2019, quando alla sanità sono state destinate meno risorse di quelle programmate per esigenze di finanza pubblica.
• In termini assoluti il finanziamento pubblico in 10 anni è aumentato di € 8,8 miliardi, crescendo in media dello 0,9% annuo, tasso inferiore a quello dell’inflazione media annua (1,07%).
• Il DEF 2019 ha ridotto progressivamente il rapporto spesa sanitaria/PIL dal 6,6% nel 2019-2020 al 6,5% nel 2021 e al 6,4% nel 2022.
• L’aumento del fabbisogno sanitario nazionale per gli anni 2020 (+€ 2 miliardi) e 2021 (+€ 1,5 miliardi) è subordinato alla stipula tra Governo e Regioni del Patto per la Salute 2019-2021, tuttora al palo.
• I dati OCSE aggiornati al luglio 2019 dimostrano che l’Italia si attesta sotto la media OCSE, sia per la spesa sanitaria totale ($3.428 vs $ 3.980), sia per quella pubblica ($ 2.545 vs $ 3.038), precedendo solo i paesi dell’Europa orientale oltre a Spagna, Portogallo e Grecia. Nel periodo 2009-2018 l’incremento percentuale della spesa sanitaria pubblica si è attestato al 10%, rispetto a una media OCSE del 37%.
• Tra i paesi del G7 le differenze assolute sulla spesa pubblica sono ormai incolmabili: ad esempio, se nel 2009 la Germania investiva “solo” $ 1.167 (+50,6%) in più dell’Italia ($ 3.473 vs $ 2.306), nel 2018 la differenza è di $ 2.511 (+97,7%), ovvero $ 5.056 vs $ 2.545.

«Le prime dichiarazioni del neo Ministro della Salute – continua Cartabellotta – non lasciano dubbi sulla volontà di preservare e rilanciare una sanità pubblica e universalistica e di rifinanziare il SSN». Infatti, Roberto Speranza ha identificato nella carta Costituzionale il “faro” per il suo programma, affermando che “la spesa sanitaria non è un costo ma un investimento per la salute”. Tuttavia, il Programma di Governo e il discorso per la fiducia alle Camere del Premier Conte, al di là della volontà di attuare “un piano straordinario di assunzioni di medici e infermieri”, contengono solo un generico impegno a difendere la sanità pubblica, senza prevedere esplicitamente il rilancio del finanziamento per il SSN. «In tal senso – puntualizza Cartabellotta – la prima cartina al tornasole è rappresentata dall’imminente Nota di Aggiornamento del DEF 2019: ad esempio, se si volesse attuare la cosiddetta “Quota 10” proposta dal Partito Democratico (€ 10 miliardi di investimenti aggiuntivi nei prossimi 3 anni) occorrerebbe incrementare il rapporto spesa sanitaria/PIL almeno dello 0,2-0,3% per ciascuno degli anni 2020-2022».

«Inoltre – continua il Presidente – considerato che almeno il 50% degli oltre € 37 miliardi sottratti alla sanità pubblica negli ultimi 10 anni sono stati “scippati” al personale dipendente e convenzionato, il piano di assunzioni straordinarie di medici e infermieri citato dal Programma di Governo se da un lato sicuramente contribuirà a risolvere la carenza di risorse umane, dall’altro non concretizza nessun rilancio delle politiche per il personale sanitario che non deve solo essere adeguatamente “rimpiazzato”, ma soprattutto (ri)motivato con l’allineamento delle retribuzioni a standard europei».

«Pertanto se tutte le forze politiche del nuovo Esecutivo dichiarano in maniera convergente di voler “difendere la sanità pubblica” – conclude il Presidente – devono prendere atto che il tempo è ormai scaduto: le parole non sono più sufficienti, ma servono azioni concrete in tempi rapidi».

La Fondazione GIMBE lancia dunque un appello al nuovo Governo chiedendo di:

• Prendere reale consapevolezza che il rilancio della sanità pubblica richiede volontà politica, investimenti rilevanti, un programma di azioni a medio-lungo termine e innovazioni di rottura.
• Accelerare la stipula del Patto per la Salute 2019-2021 per non perdere il finanziamento aggiuntivo già assegnato dall’ultima Legge di Bilancio.
• Rilanciare la mozione già elaborata dalla Commissione Affari Sociali della Camera, che richiede al Governo di adottare iniziative per mettere in sicurezza le risorse per la sanità pubblica.
• Definire un piano di rifinanziamento del SSN che, nonostante le criticità della finanza pubblica, dovrebbe già trovare riscontri oggettivi sia nella Nota di Aggiornamento del DEF 2019, sia nella prossima Legge di Bilancio.
• Mettere in campo in maniera tempestiva e integrata tutte le azioni per aumentare il ritorno in termini di salute (value for money) delle risorse investite in sanità: dalla ridefinizione del perimetro dei LEA secondo principi di efficacia e costo-efficacia all’integrazione della spesa sanitaria con la spesa sociale di interesse sanitario; dalla revisione delle detrazioni/deduzioni per spese sanitarie e contributi versati a fondi sanitari integrativi, al disinvestimento da sprechi e inefficienze.

Il Report GIMBE “Il definanziamento 2010-2019 del Servizio Sanitario Nazionale” è disponibile a: www.gimbe.org/definanziamento-SSN.

CON OLTRE 6.000 NUOVE DIAGNOSI OGNI ANNO, I BISOGNI ASSISTENZIALI DEI PAZIENTI AFFETTI DA TUMORI CEREBRALI RAPPRESENTANO UNA SFIDA MOLTO ARDUA PERCHÉ, INSIEME ALLA DISABILITÀ FISICA, TUMORE E TERAPIE CONDIZIONANO IL COMPORTAMENTO, LE FUNZIONI COGNITIVE E LA PERSONALITÀ DEL PAZIENTE. DALLA FONDAZIONE GIMBE LA VERSIONE ITALIANA DELLE LINEE GUIDA NICE PER L’ASSISTENZA AI PAZIENTI CON NEOPLASIE CEREBRALI DESTINATE A MEDICI DI FAMIGLIA, INFERMIERI, OLTRE CHE A PAZIENTI, FAMILIARI E CAREGIVER.

Anche se rappresentano solo il 3% di tutte le neoplasie, i tumori cerebrali primitivi (ossia quelli che si sviluppano direttamente nel sistema nervoso centrale) sono responsabili del maggior numero di anni di vita persi rispetto ad altre neoplasie maligne. Infatti, nonostante i progressi diagnostico-terapeutici, la sopravvivenza media a 5 anni rimane intorno al 25%. In Italia, i tumori cerebrali rappresentano la 12a causa di morte, pari al 3% del totale dei decessi per tumori maligni: nel 2018 sono stati diagnosticati circa 6.000 nuovi casi di tumori cerebrali primitivi, di cui poco più della metà negli uomini. I tumori cerebrali colpiscono prevalentemente i giovani, visto che tra i soggetti di età inferiore a 15 anni sono al terzo posto in termini di frequenza e rappresentano il 13% del totale dei tumori, mentre il 7% nella fascia 15-19 anni.  

«Anche se diagnosi, stadiazione e terapia dei tumori cerebrali sono affidate a team multispecialistici – afferma Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – le cure primarie rivestono un ruolo rilevante nella gestione degli effetti cognitivi, fisici e mentali a lungo termine del tumore e della terapia. Per un’adeguata presa in carico di questi pazienti è dunque indispensabile un approccio multidisciplinare condiviso tra assistenza specialistica e cure primarie, oltre a reti integrate guidate da percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali (PDTA)».

Per tali ragioni la Fondazione GIMBE ha realizzato la sintesi in lingua italiana delle linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), aggiornate a luglio 2018, che saranno inserite nella sezione “Buone Pratiche” del Sistema Nazionale Linee Guida, gestito dall’Istituto Superiore di Sanità. I contenuti di queste linee guida integrano quelle pubblicate dall’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), destinate prevalentemente ad un target specialistico e ultraspecialistico con obiettivi diagnostici e terapeutici. Le linee guida NICE, infatti, si rivolgono ai non specialisti e ai professionisti delle cure primarie, in particolare ai medici di medicina generale e infermieri, formulando raccomandazioni su vari aspetti della gestione della malattia: dalla valutazione dei bisogni assistenziali dei pazienti all’identificazione di un professionista sanitario di riferimento; dalla condivisione delle informazioni con pazienti, familiari e caregiver alla valutazione neuroriabilitativa; dalla gestione degli effetti precoci e tardivi di radioterapia e chemioterapia al follow-up a lungo termine dei pazienti.

«Considerato il notevole impatto emotivo su pazienti e familiari – puntualizza Cartabellotta – è bene precisare che la diagnosi di tumore cerebrale non è necessariamente infausta, perché esistono numerosissime varianti molto eterogenee per morfologia, sede d’insorgenza, aspetti biologici, clinici, prognostici ed eziologici». I tassi di sopravvivenza sono pertanto molto variabili in relazione a tipo di tumore, efficacia e tollerabilità delle terapie disponibili, trattabilità, dimensione delle lesioni craniche. In tal senso, le linee guida NICE identificano due principali categorie prognostiche: i tumori a lunga sopravvivenza (5-10 anni) che richiedono assistenza a lungo termine e quelli con aspettativa di vita limitata (1-3 anni), che necessitano di rapida valutazione diagnostica, trattamento tempestivo e massima attenzione ad assistenza e supporto per preservare la qualità di vita.

«Le linee guida NICE – puntualizza Cartabellotta – enfatizzano come i bisogni assistenziali dei pazienti affetti da tumori cerebrali rappresentino una sfida molto ardua in quanto, insieme alla disabilità fisica, tumore e relativi trattamenti possono condizionare il comportamento, le funzioni cognitive e la personalità del paziente». Per questo le linee guida raccomandano il coinvolgimento di pazienti, familiari e caregiver per fronteggiare la complessità dei loro potenziali bisogni assistenziali e sociali (psicologici, cognitivi, fisici, spirituali, emotivi) e, soprattutto, di prevedere un tempo adeguato per discutere del potenziale rilevante impatto del tumore cerebrale sulla vita del paziente e di chi lo circonda.

«Auspichiamo che la versione italiana di questo documento del NICE – conclude Cartabellotta – rappresenti una base scientifica di riferimento, sia per la costruzione dei PDTA regionali e locali, sia per l’aggiornamento dei professionisti sanitari, oltre che per una corretta informazione di pazienti, familiari e caregiver».

Le linee guida “Linee guida per il trattamento di tumori cerebrali primitivi e metastatici degli adulti” sono disponibili a: www.evidence.it/tumori-cerebrali.

IL REPORT DELL’OSSERVATORIO GIMBE ANALIZZA CREDITI, DEBITI E SALDI DELLE REGIONI SULLA MOBILITÀ SANITARIA 2017 DOCUMENTANDO UN FENOMENO DALLE ENORMI IMPLICAZIONI SANITARIE, SOCIALI, ETICHE ED ECONOMICHE CHE COINVOLGE OGNI ANNO QUASI UN MILIONE DI PAZIENTI, OLTRE AI FAMILIARI. IL FIUME DI DENARO SCORRE PREVALENTEMENTE DA SUD A NORD: INFATTI L’88% DEL SALDO IN ATTIVO ALIMENTA LE CASSE DI LOMBARDIA, EMILIA ROMAGNA E VENETO E IL 77% DI QUELLO PASSIVO GRAVA SU PUGLIA, SICILIA, LAZIO, CALABRIA E CAMPANIA. PER ANALISI PIÙ DETTAGLIATE SULLA MOBILITÀ SANITARIA GIMBE HA INOLTRATO RICHIESTA UFFICIALE DEI DATI AL MINISTERO DELLA SALUTE.

I cittadini italiani hanno il diritto di essere assistiti in strutture sanitarie di Regioni differenti da quella di residenza, concretizzando il fenomeno della mobilità sanitaria interregionale che include la mobilità attiva (voce di credito che identifica l’indice di attrazione di una Regione) e quella passiva (voce di debito che rappresenta l’indice di fuga da una Regione). Le compensazioni finanziarie tra Regioni vengono effettuate secondo regole e tempistiche definite da un Intesa Stato-Regioni per rendicontare 7 flussi finanziari: ricoveri ospedalieri e day hospital (differenziati per pubblico e privato accreditato), medicina generale, specialistica ambulatoriale, farmaceutica, cure termali, somministrazione diretta di farmaci, trasporti con ambulanza ed elisoccorso.

«Le nostre analisi – afferma Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – sono state effettuate esclusivamente sui dati economici della mobilità sanitaria aggregati in crediti, debiti e relativi saldi, ma per studiare al meglio questo fenomeno abbiamo già inoltrato formale richiesta dei flussi integrali trasmessi dalle Regioni al Ministero che permetterebbero di analizzare, per ciascuna Regione, la distribuzione delle tipologie di prestazioni erogate in mobilità, la differente capacità di attrazione di strutture pubbliche e private accreditate e la Regione di residenza dei cittadini che scelgono di curarsi lontano da casa, identificando le dinamiche della mobilità, alcune “fisiologiche” ed altre francamente “patologiche”».

Nel 2017 il valore della mobilità sanitaria ammonta a € 4.578,5 milioni, importo approvato dalla Conferenza delle Regioni e delle Province autonome lo scorso 13 febbraio, previa compensazione dei saldi.

Mobilità attiva. 6 Regioni con maggiori capacità di attrazione vantano crediti superiori a € 200 milioni: in testa Lombardia (25,5%) ed Emilia Romagna (12,6%) che insieme contribuiscono ad oltre 1/3 della mobilità attiva. Un ulteriore 29,2% viene attratto da Veneto (8,6%), Lazio (7,8%), Toscana (7,5%) e Piemonte (5,2%). Il rimanente 32,7% della mobilità attiva si distribuisce nelle altre 15 Regioni, oltre che all’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù (€ 217,4 milioni) e all’Associazione dei Cavalieri Italiani del Sovrano Militare Ordine di Malta (€ 39,7). In generale emerge una forte attrazione delle grandi Regioni del Nord, a cui fa da contraltare quella estremamente limitata delle Regioni del Centro-Sud, con la sola eccezione del Lazio.

Mobilità passiva. Le 6 Regioni con maggiore indice di fuga generano debiti per oltre € 300 milioni: in testa Lazio (13,2%) e Campania (10,3%) che insieme contribuiscono a circa 1/4 della mobilità passiva; un ulteriore 28,5% riguarda Lombardia (7,9%), Puglia (7,4%), Calabria (6,7%), Sicilia (6,5%). Il restante 48% si distribuisce nelle altre 15 Regioni. Più sfumate le differenze Nord-Sud nella mobilità passiva. In particolare, se quasi tutte le Regioni del Sud hanno elevati indici di fuga, questi sono rilevanti anche in tutte le grandi Regioni del Nord con elevata mobilità attiva, testimoniando specifiche preferenze dei cittadini agevolate dalla facilità di spostamento tra Regioni del Nord con elevata qualità dei servizi sanitari: Lombardia (-€ 362,3 milioni), Piemonte (-€ 284,9 milioni), Emilia Romagna (-€ 276 milioni), Veneto (-€ 256,6 milioni) e Toscana (-€ 205,3 milioni).

Saldi. Le Regioni con saldo positivo superiore a € 100 milioni sono tutte del Nord, mentre quelle con saldo negativo maggiore di € 100 milioni tutte del Centro-Sud. In particolare:

• Saldo positivo rilevante: Lombardia (€ 784,1 milioni), Emilia Romagna (€ 307,5 milioni), Veneto (€ 143,1 milioni) e Toscana (€ 139,3 milioni)
• Saldo positivo minimo: Molise (€ 20,2 milioni), Friuli Venezia Giulia (€ 6,1 milioni), Provincia Autonoma di Bolzano (€ 1,1 milioni)
• Saldo negativo minimo: Provincia Autonoma di Trento (-€ 0,1 milioni), Valle d'Aosta (-€ 1,8 milioni), Umbria (-€ 4,17 milioni)
• Saldo negativo moderato: Marche (-€ 43 milioni), Piemonte (-€ 51 milioni), Basilicata (-€ 53,3 milioni), Liguria (-€ 71,2 milioni), Sardegna (-€ 77,2 milioni), Abruzzo (-€ 80 milioni)
• Saldo negativo rilevante: Puglia (-€ 201,3 milioni), Sicilia (-€ 236,9 milioni), Lazio (-€ 239,4 milioni), Calabria (-€ 281,1 milioni), Campania (-€ 318 milioni)

Saldo pro-capite di mobilità sanitaria. «Con questo nuovo indicatore elaborato dalla Fondazione GIMBE – precisa Cartabellotta –  la classifica dei saldi si ricompone dimostrando che, al di là del valore economico, gli importi relativi alla mobilità sanitaria devono sempre essere interpretati in relazione alla popolazione residente». In particolare: il Molise conquista il podio nella classifica per saldo pro-capite; si riducono le differenze delle prime tre Regioni nel saldo pro-capite: Lombardia (€ 78), Emilia Romagna (€ 69), Molise (€ 65); la Calabria precipita in ultima posizione con un saldo pro-capite negativo di € 144, pari circa a tre volte quello della Campania (€ 55) e di poco inferiore alla somma del saldo pro-capite positivo di Lombardia ed Emilia Romagna (€ 147).

«In tempi di regionalismo differenziato – conclude Cartabellotta – il report GIMBE non solo dimostra che il denaro scorre prevalentemente da Sud a Nord, ma che l’88% del saldo in attivo alimenta proprio le casse di Lombardia, Emilia Romagna e Veneto, mentre il 77% del saldo passivo grava sulle spalle di Puglia, Sicilia, Lazio, Calabria e Campania. Anche se la bozza del Patto per la Salute 2019-2021 prevede numerose misure per analizzare la mobilità sanitaria e migliorarne la governance, difficilmente la “fuga” in avanti delle tre Regioni potrà ridurre l’impatto di un fenomeno dalle enormi implicazioni sanitarie, sociali, etiche ed economiche».

Il report dell’Osservatorio GIMBE “La mobilità sanitaria interregionale nel 2017” è disponibile a: www.gimbe.org/mobilita2017

IL REPORT DELL’OSSERVATORIO GIMBE ANALIZZA I DATI SUI TICKET 2018 CHE AMMONTANO A QUASI 50 EURO PRO-CAPITE CON RILEVANTI DIFFERENZE REGIONALI. IN PROGRESSIVA RIDUZIONE I TICKET “VERI” PER PRESTAZIONI SPECIALISTICHE E QUOTA FISSA RICETTA FARMACI, IN AUMENTO QUELLI “FACOLTATIVI” PER L’ACQUISTO DI FARMACI DI MARCA. DA GIMBE LE PROPOSTE PER UN’ADEGUATA GOVERNANCE: REVISIONE DEI CRITERI DI COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA, SUPERAMENTO DEFINITIVO DEL SUPERTICKET E POLITICHE PER INCENTIVARE L’USO DEI FARMACI EQUIVALENTI, IL CUI MANCATO UTILIZZO VALE OLTRE € 1,1 MILIARDI

Tutte le Regioni prevedono sistemi di compartecipazione alla spesa sanitaria, con un livello di autonomia tale da generare negli anni una vera e propria “giungla dei ticket”: infatti, le differenze regionali riguardano sia le prestazioni su cui vengono applicati (farmaci, prestazioni specialistiche, pronto soccorso, etc.), sia gli importi che i cittadini devono corrispondere, sia le regole per le esenzioni. 

Integrando i dati del Rapporto 2019 sul coordinamento della finanza pubblica della Corte dei Conti con quelli del Rapporto OSMED 2018 sull’utilizzo dei farmaci in Italia, il report dell’Osservatorio GIMBE analizza in dettaglio composizione e differenze regionali della compartecipazione alla spesa sanitaria che nel 2018 sfiora i 3 miliardi di euro.

«Introdotta come moderatore dei consumi – afferma Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – la compartecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria si è progressivamente trasformata in un consistente capitolo di entrata per le Regioni, in un periodo caratterizzato da un imponente definanziamento della sanità pubblica». Nel 2018 le Regioni hanno incassato per i ticket € 2.968 milioni (€ 49,1 pro-capite), di cui € 1.608 milioni (€ 26,6 pro-capite) relativi ai farmaci e € 1.359 milioni (€ 22,5 pro-capite) per le prestazioni di specialistica ambulatoriale, incluse quelle di pronto soccorso. 

«Nel periodo 2014-2018 – spiega Cartabellotta –  l’entità complessiva della compartecipazione alla spesa sanitaria si è mantenuta relativamente stabile, ma è avvenuta una sua progressiva ricomposizione. Infatti, rispetto al 2014, quando gli importi dei ticket per farmaci e prestazioni specialistiche erano sovrapponibili, nel 2018 si sono ridotti del 6,1% quelli per le prestazioni e sono aumentati quelli per i farmaci (+12%)». In particolare, nell’ultimo anno i ticket sono aumentati complessivamente di € 83,4 milioni (+2,9%), di cui € 22,4 milioni (+1,7%) per le prestazioni specialistiche e € 61 milioni (+3,9%) per i farmaci.

Dalle analisi emergono notevoli differenze regionali relative sia all’importo totale della compartecipazione alla spesa, sia alla ripartizione tra farmaci e prestazioni specialistiche: in particolare, se il range della quota pro-capite totale per i ticket oscilla da € 88 in Valle d’Aosta a € 33,7 in Sardegna, per i farmaci l’importo varia da € 36,2 in Campania a € 16 in Piemonte, mentre per le prestazioni specialistiche si passa da € 64,2 della Valle d’Aosta a € 8,5 della Sicilia.

«Un dato di estremo interesse – precisa Cartabellotta – emerge dallo “spacchettamento” dei ticket sui farmaci, che include la quota fissa per ricetta e la quota differenziale sul prezzo di riferimento pagata dai cittadini che scelgono di acquistare il farmaco di marca al posto dell’equivalente». Nel 2018 dei € 1.608 milioni sborsati dai cittadini per il ticket sui farmaci, solo il 30% è relativo alla quota fissa per ricetta (€ 482,6 milioni pari a € 8 pro-capite), mentre i rimanenti € 1.126,4 milioni (€ 18,6 pro-capite) sono imputabili alla scarsa diffusione in Italia dei farmaci equivalenti come confermato dall’OCSE che ci colloca al penultimo posto su 27 paesi sia per valore, sia per volume del consumo dei farmaci equivalenti. Dal canto suo, il Rapporto OSMED 2018 documenta che nel periodo 2013-2018 si è ridotta del 14% la quota fissa sulle ricette (-€ 76 milioni) mentre è aumentata del 28% la quota prezzo di riferimento per la preferenza accordata ai farmaci di marca (+ € 248 milioni).

«In questo ambito – rileva il Presidente – spicca l’ostinata e ingiustificata resistenza ai farmaci equivalenti nelle Regioni del Centro-Sud nelle quali si rileva, oltre al trend in aumento dal 2017 al 2018, una spesa per i farmaci di marca più elevata della media nazionale di € 18,6 pro-capite». In particolare: Lazio (€ 24,7), Sicilia (€ 24,2), Calabria (€ 23,6), Campania (€ 23), Basilicata (€ 22,1), Puglia (€ 21,9), Abruzzo (€ 21,5), Molise (€ 21,3), Umbria (€ 20,7) e Marche (€ 20,2).

«Considerato che la revisione dei criteri di compartecipazione alla spesa – conclude Cartabellotta –  è un obiettivo fissato dalla Legge di Bilancio 2019 per la stesura del nuovo Patto per la Salute, le eterogeneità regionali relative alle tipologie di ticket, ovvero prestazioni specialistiche vs farmaci e quota ricetta fissa vs quota prezzo di riferimento, richiedono azioni differenti. Innanzitutto, è indispensabile uniformare a livello nazionale i criteri per la compartecipazione e le regole per le esenzioni; in secondo luogo, anche al fine di arginare “fughe” verso il privato per le prestazioni specialistiche, occorre pervenire ad un definitivo superamento del superticket per il quale sono già stati ripartiti € 60 milioni; infine, sono indispensabili azioni concrete per incrementare l’utilizzo dei farmaci equivalenti, visto che la preferenza per i farmaci di marca oggi “pesa” per il 38% del totale sborsato dai cittadini per i ticket e per il 70% della compartecipazione per i farmaci».

Il report dell’Osservatorio GIMBE “Ticket 2018” è disponibile a: www.gimbe.org/ticket2018 

DALLA FONDAZIONE GIMBE LA VERSIONE ITALIANA DEL NUOVO SET INTERNAZIONALE DI COMPETENZE CORE PER L’EVIDENCE-BASED PRACTICE AL FINE DI GUIDARE L’ELABORAZIONE DI CURRICULA UNIVERSITARI E SPECIALISTICI E PROGRAMMI DI FORMAZIONE CONTINUA. OGGI L’ECCESSO D’INFORMAZIONI SCIENTIFICHE RENDE INDISPENSABILI TALI COMPETENZE PER RICERCARE, VALUTARE CRITICAMENTE E INTEGRARE LE MIGLIORI EVIDENZE NELLE DECISIONI PROFESSIONALI, PERCHÉ MIGLIORANO LA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA, RIDUCONO GLI SPRECHI CONSEGUENTI AL SOVRA- E SOTTO-UTILIZZO DI FARMACI, TEST DIAGNOSTICI E ALTRI INTERVENTI SANITARI E FACILITANO LA COMUNICAZIONE CON I PAZIENTI.

Ogni anno in oltre 20.000 riviste vengono pubblicati più di 2 milioni di articoli, di cui solo il 7-8% possono essere definiti “evidenze scientifiche”, ovvero studi condotti con metodi rigorosi che producono risultati rilevanti per la salute delle persone e per la sanità pubblica. Le evidenze scientifiche rispondono ai criteri di qualità definiti dall’Evidence-based Medicine, termine coniato nel 1991, che oggi ha lasciato il posto a quello di Evidence-based Practice (EBP), visto che la metodologia si è progressivamente estesa a tutte le professioni sanitarie.

«Negli ultimi vent’anni – afferma Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – l’EBP è stata integrata come componente del curriculum di base per medici e altri professionisti sanitari, dei programmi specialistici e di quelli di formazione continua. Tuttavia, in assenza di set di competenze definiti in maniera sistematica, esiste una estrema variabilità di qualità e contenuti dei programmi di insegnamento dell’EBP». In Italia, uno studio condotto dalla Fondazione GIMBE, in collaborazione con il Segretariato Italiano degli Studenti in Medicina, ha dimostrato che nonostante l’EBM sia formalmente prevista dal core curriculum della Conferenza Permanente dei Presidenti dei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia, gli insegnamenti e i programmi sono estremamente variabili.

Al fine di raggiungere il consenso sulle competenze core da includere nei programmi formativi di EBP per studenti e professionisti sanitari è stata recentemente pubblicata una consensus internazionale che, attraverso un processo metodologico estremamente rigoroso, ha definito un set di 68 competenze core relative ai principali step dell’EBP: aspetti generali (n. 5), formulazione dei quesiti (n. 3), ricerca delle evidenze (n. 4), valutazione critica e interpretazione delle evidenze (n. 9), applicazione delle evidenze (n. 4), valutazione delle proprie performance (n. 2). Il set include la descrizione e il livello di approfondimento di ciascuna competenza: menzionata (M), spiegata in dettaglio (S), praticata con esercitazioni (P).

«Rispetto al Sicily Statement on Evidence-based Practice – spiega il Presidente – le principali novità riguardano gli strumenti di accesso alla letteratura biomedica, in particolare le risorse “pre-valutate”, la necessità di esaminare fonti di finanziamento e conflitti di interesse nella valutazione critica della letteratura, le modalità per valutare le performance individuali e soprattutto il processo decisionale condiviso, una innovativa modalità di comunicazione con il paziente che, informato sui rischi e benefici degli interventi sanitari, sceglie consapevolmente la migliore opzione in relazione alle sue preferenze, valori e aspettative»

«Considerato che le competenze core per l’EBP – conclude Cartabellotta – migliorano la qualità dell’assistenza, riducono gli sprechi conseguenti al sovra- e sotto-utilizzo di farmaci, test diagnostici e altri interventi sanitari e facilitano la comunicazione con i pazienti, la Fondazione GIMBE oltre alla versione italiana dello statement ha realizzato un pratico handbook sia per rendere consapevoli tutti i professionisti sanitari delle irrinunciabili competenze da acquisire, sia per guidare l’elaborazione dei curricula universitari e specialistici e dei programmi di formazione continua».

L’handbook “Competenze core per l’Evidence-based Practice” è disponibile a: www.gimbe.org/EBP