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1.1. Cos'è il Governo Clinico
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Il governo clinico (GC), liberamente tradotto
da Clinical Governance, è una “strategia mediante la
quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili
del miglioramento continuo della qualità dei servizi e del
raggiungimento-mantenimento di elevati standard
assistenziali, stimolando la creazione di un ambiente che
favorisca l’eccellenza professionale1”.
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Il concetto di GC può essere riferito sia
alla definizione, mantenimento e verifica della qualità
clinica, sia ai meccanismi di responsabilizzazione, gestione
e governo dei processi assistenziali.
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L’efficacia del GC è condizionata dalla sua
capacità di permeare tutti i livelli dell’organizzazione
sanitaria, per consentire ai professionisti di raggiungere e
mantenere elevati standard assistenziali: strutture e
processi organizzativi, meccanismi di valutazione e
finanziamento, performance e qualità assistenziali,
formazione continua e valutazione professionale.
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Il GC richiede un diverso orientamento della
struttura organizzativa delle Aziende sanitarie, chiamate ad
un ruolo attivo nello sviluppo degli standard di qualità che
devono essere definiti, mantenuti e verificati dalla
componente professionale. Pertanto, considerato che la
mission principale delle Aziende sanitarie è quella di
fornire assistenza di elevata qualità, sono tutti i
professionisti a divenire il riferimento assoluto per il
governo dell’organizzazione.
Because
clinicians are at the core of clinical work,
they must be at the heart of clinical governance2
1.2. Cosa
non è il Governo Clinico3
1.3. Le
ragioni di una
traduzione infelice
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Il termine governance deve intendersi
come la gestio-ne dei processi di consultazione e
concertazione per il raggiungimento degli obiettivi. In tal
senso, la governance non può essere imposta dall’alto
o dall’esterno, ma con-segue all’interazione di molteplici
attori che si autogover-nano, influenzandosi reciprocamente.
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Il termine
governo corrisponde all’inglese government e
definisce il potere normativo esercitato dalle istituzioni.
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GIMBE®
propone di tradurre/interpretare Clinical Governance in “Governance clinico-assistenziale” che
sottolinea:
-
la non
traducibilità del termine governance;
-
la maggior
riduttività del termine “clinico” rispetto a clinical,
che caratterizza tutte le professioni sanitarie
e non solo quella medica.

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Governare l'estrema complessità delle organizzazioni sanitarie, orientandola
alla:
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promozione integrata della qualità professionale
di servizi e prestazioni;
-
efficienza, in funzione della sostenibilità
economica;
-
Ridurre, nella percezione della qualità
assistenziale, il gap che esiste tra professionisti (libertà
professionale incondizionata) e manager (bilancio aziendale).
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Mettere a punto un sistema multidimensionale di
indicatori per monitorare la qualità dell’assistenza sanitaria,
in termini di sicurezza, efficacia, appropriatezza,
partecipazione degli utenti, equità, efficienza (figura 1).

Figura 1

Figura 2
3.1. Evidence-Based Practice
3.2. Information management
3.3. Data Management
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Migliorare l’interazione e la comunicazione tra
i diversi sistemi informativi aziendali.
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Sviluppare i database clinici, tenendo come
riferimento gli standard internazionali DocDat.
3.4. Linee Guida e Percorsi Assistenziali
-
Sviluppare metodologie per l'adattamento locale
di linee guida (LG) e la costruzione di percorsi
assistenziali (PA), abbandonando definitivamente l'ambizione
di produrre LG.
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Al fine di definire PA evidence-based,
condivisi tra i professionisti ed adattati al contesto
locale, GIMBE®
ha elaborato un
framework che
prevede diverse fasi:
-
definizione delle priorità
-
costituzione del gruppo di
lavoro aziendale multidiprofessionale
-
ricerca, valutazione critica ed
eventuale
integrazione delle LG
-
analisi del contesto locale, adattamento
delle LG e costruzione dei PA
-
pianificazione
dell'aggiornamento dei PA
-
definizione delle strategie di
diffusione e implementazione dei PA
-
definizione del panel degli indicatori di
processo e di esito
-
verifica dell’impatto dei PA attraverso la
pianificazione, conduzione e reporting del clinical audit
3.5. Health Technology Assessment
-
Utilizzare modelli e report internazionali di
HTA per riorganizzare le modalità di gestione aziendale
(acquisto, manutenzione, dismissione) delle tecnologie
sanitarie, in particolare quando esistono input regionali al
governo delle tecnologie.
-
Promuovere la diffusione delle tecnologie
efficaci e la dismissione di qualunque tecnologia di
efficacia non documentata o, comunque, obsoleta.
3.6. Clinical Audit
3.7. Risk Management
3.8. Formazione continua, training,
accreditamento professionale
-
Consolidare tra gli operatori
sanitari la cultura della formazione continua, intesa come
parte integrante della pratica professionale.
-
Inserire le attività di ECM (in
particolare, la formazione sul campo) nelle strategie
multifattoriali mirate alla modifica dei comportamenti
professionali.
-
Sviluppare strumenti per misurare
la qualità tecnico-professionale, sino a
definire criteri di training e accreditamento, standardizzando
la valutazione di conoscenze, competenze, attitudini.
3.9. Research & Development
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Diffondere tra i professionisti la cultura e
gli strumenti della ricerca clinica e sui servizi sanitari,
con particolare enfasi allo sviluppo della ricerca
indipendente.
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Governare le modalità di coinvolgimento nella
ricerca sponsorizzata, al fine di garantirne utilità
sociale, metodologia, etica e integrità.
3.10. Staff
management
3.11. Partecipazione degli utenti
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Nel pieno rispetto dei riferimenti
normativi di politica sanitaria nazionale e regionale, è
utopistico definire un modello organizzativo unitario per
l’attuazione del GC.
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Alla luce della consistente variabilità
delle Aziende sanitarie, la proposta
GIMBE®
deriva da un "ragionevole compromesso" tra:
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la ponderata valutazione dei riferimenti normativi;
-
le evidenze scientifiche sull’attuazione del GC;
-
l’esperienza maturata dal
GIMBE® nella realizzazione di progetti aziendali di GC.
4.1. Il modello organizzativo GIMBE®
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In assenza di un modello dipartimentale ben
strutturato e funzionante, non sussistono i pre-requisiti
organizzativi per la completa attuazione aziendale del GC.
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Considerato l’insuccesso dei progetti di GC a
“performance top-down”, è indispensabile attuare gli strumenti
del GC con modalità “bottom-up”, previa costituzione delle reti
multiprofessionali per il GC.
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In una prima fase, dovrebbe essere costituita la
rete dipartimentale dei facilitatori di GC; successivamente la
rete dovrebbe essere ampliata a livello delle UO. Nel territorio
le reti dovrebbero essere sempre innestate sulle strutture
organizzative esistenti: distretti, dipartimenti di cure
primarie, nuclei di cure primarie.
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Le reti per il GC (figura 3) dovrebbero essere
strutturate in unità trasversali di supporto alle attività di GC
ed il ruolo dei facilitatori dovrebbe essere istituzionalizzato
e riconosciuto.

Figura 3
-
Per ottimizzare il coordinamento delle reti e dei
progetti di GC, gli uffici di staff (qualità, formazione,
accreditamento) dovrebbero essere riqualificati e sottoposti ad
un processo di riorganizzazione.
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La definizione degli obiettivi e delle attività di
GC dovrebbe essere effettuata in maniera esplicita in occasione
della concertazione di budget.
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In un’Azienda sanitaria possono essere identificati
due livelli di attuazione del GC:
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Livello |
Ambito |
Riferimento organizzativo |
|
Macro |
Azienda |
Collegio di Direzione |
|
Meso |
Dipartimento |
Comitato di Dipartimento |
|
Distretto |
Comitato
di Distretto |
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Non è possibile una completa attuazione del GC a
livello micro (UO), spesso proposta dove il modello
dipartimentale non esiste e/o non è adeguatamente strutturato.
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Il Collegio di Direzione e i Comitati di
Dipartimento e di Distretto dovrebbero programmare incontri
periodici per la pianificazione, valutazione e report delle
attività di GC.
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L’Azienda dovrebbe evitare la proliferazione
incontrollata dei progetti di GC, altamente predittiva di
insuccesso. Quali indicazioni generali di sostenibilità:
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a livello macro, attuare 2-3 progetti/anno,
spesso su committment regionale;
-
a livello meso, coinvolgere tutti i dipartimenti
in almeno 1 progetto (mono o interdipartimentale), evitando di
impegnare ciascun dipartimento in più di 3 progetti/anno.
5.1. Generali
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Aspettative non sempre convergenti tra
professionisti e manager.
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Assenza di un approccio epidemiologico alla
pianificazione sanitaria.
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Peso limitato delle evidenze scientifiche nelle
macro-decisioni aziendali, specie se esistono tensioni tra appropriatezza
e volumi (e conseguenti rimborsi) delle prestazioni sanitarie.
-
Difficoltà nel conciliare gli obiettivi dell'Azienda Ospedaliera
(produzione) con quelli dell'Azienda USL (committenza).
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Contrasti tra “interessi” aziendali,
dipartimentali, di UO e professionali.
5.2. Relative alle reti per il GC
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Qualificazione professionale sugli strumenti del GC,
tramite l’acquisizione del Clinical Governance core-curriculum.
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Definizione di nuove responsabilità e ruoli professionali.
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Necessità di "tempo dedicato”.
5.3. Relative agli uffici di staff
-
Necessità di qualificazione e riorganizzazione
degli uffici di staff (qualità, formazione,
accreditamento, etc), strettamente connessi alle attività di GC.
-
Possibili tensioni con le reti per il GC.
-
Necessità di integrazione tra attività di GC e formazione,
in particolare la "formazione sul campo".
-
Piano Sanitario Regionale Emilia
Romagna 1999-2001
-
Degeling PJ, Maxwell S, Iedema R, et al. Making clinical
governance work. BMJ 2004;329:679-81
-
Domenighetti G. Comunicazione
personale. Febbraio 2006
7.1.
Authorship
-
Il presente
documento è stato elaborato da Antonino Cartabellotta e
Massimo Annicchiarico, con il contributo di Franco Berti,
Marcello Cellini, Alfredo Potena, Maurizia Rolli, Gianni
Rossi.
7.2.
Publication history
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Pubblicato
in formato elettronico (ver. 1.3) il 7 febbraio 2008.
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Pubblicato
in formato elettronico (ver. 1.2) il 25 marzo 2007.
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Pubblicato
in formato elettronico (ver. 1.1) il 9 febbraio 2007.
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Pubblicato
su “Il Sole 24 Ore Sanità”, 21-27 febbraio 2006.
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Presentato
alla 1a Conferenza Nazionale
GIMBE®
(9 febbraio 2006)
7.3. Note
7.4. Per
saperne di più
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