Position Statement GIMBE^® > Il Governo Clinico nelle Aziende Sanitarie

Page last update: 29/02/2008

Position Statement GIMBE^®: Il Governo Clinico nelle Aziende Sanitarie
Versione 1.3 del 7 febbraio 2008

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	1. Definizioni
	2. Obiettivi
	3. Strumenti
	4. Aspetti organizzativi
	5. Problematiche aperte
	6. Bibliografia
	7. Note

1. DEFINIZIONI

1.1. Cos'è il Governo Clinico

• Il governo clinico (GC), liberamente tradotto da Clinical Governance, è una “strategia mediante la quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei servizi e del raggiungimento-mantenimento di elevati standard assistenziali, stimolando la creazione di un ambiente che favorisca l’eccellenza professionale¹”.

• Il concetto di GC può essere riferito sia alla definizione, mantenimento e verifica della qualità clinica, sia ai meccanismi di responsabilizzazione, gestione e governo dei processi assistenziali.

• L’efficacia del GC è condizionata dalla sua capacità di permeare tutti i livelli dell’organizzazione sanitaria, per consentire ai professionisti di raggiungere e mantenere elevati standard assistenziali: strutture e processi organizzativi, meccanismi di valutazione e finanziamento, performance e qualità assistenziali, formazione continua e valutazione professionale.

• Il GC richiede un diverso orientamento della struttura organizzativa delle Aziende sanitarie, chiamate ad un ruolo attivo nello sviluppo degli standard di qualità che devono essere definiti, mantenuti e verificati dalla componente professionale. Pertanto, considerato che la mission principale delle Aziende sanitarie è quella di fornire assistenza di elevata qualità, sono tutti i professionisti a divenire il riferimento assoluto per il governo dell’organizzazione.

Because clinicians are at the core of clinical work,
they must be at the heart of clinical governance²

• Un sistema di governance dovrebbe fornire una risposta appropriata a problemi “selvaggi” che si presentano in sistemi complessi, caratterizzati da forti autonomie che si influenzano e si limitano a vicenda.

1.2. Cosa non è il Governo Clinico³

• Il governo dei clinici.

• Il governo dei manager.

• Un nuovo modello di “autoreferenzialità” o di “autodifesa” del sistema o dei servizi.

• L’ennesima “ghettizzazione” della qualità assistenziale all’interno di uffici dedicati.

1.3. Le ragioni di una traduzione infelice

• Il termine governance deve intendersi come la gestio-ne dei processi di consultazione e concertazione per il raggiungimento degli obiettivi. In tal senso, la governance non può essere imposta dall’alto o dall’esterno, ma con-segue all’interazione di molteplici attori che si autogover-nano, influenzandosi reciprocamente.

• Il termine governo corrisponde all’inglese government e definisce il potere normativo esercitato dalle istituzioni.

• GIMBE^® propone di tradurre/interpretare Clinical Governance in “Governance clinico-assistenziale” che sottolinea:

  • la non traducibilità del termine governance;

  • la maggior riduttività del termine “clinico” rispetto a clinical, che caratterizza tutte le professioni sanitarie e non solo quella medica.

• Governare l'estrema complessità delle organizzazioni sanitarie, orientandola alla:

  • promozione integrata della qualità professionale di servizi e prestazioni;

  • efficienza, in funzione della sostenibilità economica;

• Ridurre, nella percezione della qualità assistenziale, il gap che esiste tra professionisti (libertà professionale incondizionata) e manager (bilancio aziendale).

• Mettere a punto un sistema multidimensionale di indicatori per monitorare la qualità dell’assistenza sanitaria, in termini di sicurezza, efficacia, appropriatezza, partecipazione degli utenti, equità, efficienza (figura 1).

Figura 1

• Tutti gli strumenti del GC (figura 2):

  • non dovrebbero essere utilizzati in maniera sporadica e/o afinalistica;

  • non dovrebbero essere confinati esclusivamente all’ambito professionale, ma essere integrati in tutti i processi di governo aziendale: strutturali-organizzativi, finanziari e professionali.

Figura 2

3.1. Evidence-Based Practice

• Diffondere l’EBP core-curriculum tra i professionisti sanitari, che dovrebbero essere in grado di:

  • formulare quesiti clinico-assistenziali;

  • ricercare, con la massima efficienza, le migliori evidenze disponibili;

  • conoscere i principi della critical appraisal: validità interna, rilevanza clinica, applicabilità;

  • integrare le evidenze nelle decisioni clinico-assistenziali.

3.2. Information management

• Acquisire a livello istituzionale:

  • strumenti per la gestione delle informazioni scientifiche: banche dati, editoria elettronica, internet, software di archiviazione bibliografica;

  • competenze per valutare criticamente studi primari e secondari: revisioni sistematiche, linee-guida, HTA reports, analisi economiche, analisi decisionali.

3.3. Data Management

• Migliorare l’interazione e la comunicazione tra i diversi sistemi informativi aziendali.

• Sviluppare i database clinici, tenendo come riferimento gli standard internazionali DocDat.

3.4. Linee Guida e Percorsi Assistenziali

• Sviluppare metodologie per l'adattamento locale di linee guida (LG) e la costruzione di percorsi assistenziali (PA), abbandonando definitivamente l'ambizione di produrre LG.

• Al fine di definire PA evidence-based, condivisi tra i professionisti ed adattati al contesto locale, GIMBE^® ha elaborato un framework che prevede diverse fasi:

  • definizione delle priorità

  • costituzione del gruppo di lavoro aziendale multidiprofessionale

  • ricerca, valutazione critica ed eventuale integrazione delle LG

  • analisi del contesto locale, adattamento delle LG e costruzione dei PA

  • pianificazione dell'aggiornamento dei PA

  • definizione delle strategie di diffusione e implementazione dei PA

  • definizione del panel degli indicatori di processo e di esito

  • verifica dell’impatto dei PA attraverso la pianificazione, conduzione e reporting del clinical audit

3.5. Health Technology Assessment

• Utilizzare modelli e report internazionali di HTA per riorganizzare le modalità di gestione aziendale (acquisto, manutenzione, dismissione) delle tecnologie sanitarie, in particolare quando esistono input regionali al governo delle tecnologie.

• Promuovere la diffusione delle tecnologie efficaci e la dismissione di qualunque tecnologia di efficacia non documentata o, comunque, obsoleta.

3.6. Clinical Audit

• Pianificare e condurre audit clinici che, confrontando l’assistenza erogata con gli standard definiti, permettano di:

  • identificare le inappropriatezze , sia in eccesso, sia in difetto;

  • verificare i risultati conseguenti al processo di cambiamento, in termini di processo e, se possibile, di esito.

3.7. Risk Management

• Considerare l’errore come “difetto del sistema" e non del singolo professionista.

• Pianificare ed implementare programmi aziendali di gestione del rischio clinico.

3.8. Formazione continua, training, accreditamento professionale

• Consolidare tra gli operatori sanitari la cultura della formazione continua, intesa come parte integrante della pratica professionale.

• Inserire le attività di ECM (in particolare, la formazione sul campo) nelle strategie multifattoriali mirate alla modifica dei comportamenti professionali.

• Sviluppare strumenti per misurare la qualità tecnico-professionale, sino a definire criteri di training e accreditamento, standardizzando la valutazione di conoscenze, competenze, attitudini.

3.9. Research & Development

• Diffondere tra i professionisti la cultura e gli strumenti della ricerca clinica e sui servizi sanitari, con particolare enfasi allo sviluppo della ricerca indipendente.

• Governare le modalità di coinvolgimento nella ricerca sponsorizzata, al fine di garantirne utilità sociale, metodologia, etica e integrità.

3.10. Staff management

• Definire le strategie di management degli staff per valorizzare le risorse umane, in relazione alle attitudini, conoscenze e competenze dei singoli professionisti.

3.11. Partecipazione degli utenti

• Coinvolgere i cittadini nella valutazione e nelle modalità di erogazione di servizi e prestazioni sanitarie sia perché costituisce un loro diritto, sia perché il loro contributo può ridurre l’inappropriatezza della domanda.

• Nel pieno rispetto dei riferimenti normativi di politica sanitaria nazionale e regionale, è utopistico definire un modello organizzativo unitario per l’attuazione del GC.

• Alla luce della consistente variabilità delle Aziende sanitarie, la proposta GIMBE^®  deriva da un "ragionevole compromesso" tra:

  • la ponderata valutazione dei riferimenti normativi;

  • le evidenze scientifiche sull’attuazione del GC;

  • l’esperienza maturata dal GIMBE^® nella realizzazione di progetti aziendali di GC.

4.1. Il modello organizzativo GIMBE^®

• In assenza di un modello dipartimentale ben strutturato e funzionante, non sussistono i pre-requisiti organizzativi per la completa attuazione aziendale del GC.

• Considerato l’insuccesso dei progetti di GC a “performance top-down”, è indispensabile attuare gli strumenti del GC con modalità “bottom-up”, previa costituzione delle reti multiprofessionali per il GC.

• In una prima fase, dovrebbe essere costituita la rete dipartimentale dei facilitatori di GC; successivamente la rete dovrebbe essere ampliata a livello delle UO. Nel territorio le reti dovrebbero essere sempre innestate sulle strutture organizzative esistenti: distretti, dipartimenti di cure primarie, nuclei di cure primarie.

• Le reti per il GC (figura 3) dovrebbero essere strutturate in unità trasversali di supporto alle attività di GC ed il ruolo dei facilitatori dovrebbe essere istituzionalizzato e riconosciuto.

Figura 3

• Per ottimizzare il coordinamento delle reti e dei progetti di GC, gli uffici di staff (qualità, formazione, accreditamento) dovrebbero essere riqualificati e sottoposti ad un processo di riorganizzazione.

• La definizione degli obiettivi e delle attività di GC dovrebbe essere effettuata in maniera esplicita in occasione della concertazione di budget.

• In un’Azienda sanitaria possono essere identificati due livelli di attuazione del GC:

• Non è possibile una completa attuazione del GC a livello micro (UO), spesso proposta dove il modello dipartimentale non esiste e/o non è adeguatamente strutturato.

• Il Collegio di Direzione e i Comitati di Dipartimento e di Distretto dovrebbero programmare incontri periodici per la pianificazione, valutazione e report delle attività di GC.

• L’Azienda dovrebbe evitare la proliferazione incontrollata dei progetti di GC, altamente predittiva di insuccesso. Quali indicazioni generali di sostenibilità:

  • a livello macro, attuare 2-3 progetti/anno, spesso su committment regionale;

  • a livello meso, coinvolgere tutti i dipartimenti in almeno 1 progetto (mono o interdipartimentale), evitando di impegnare ciascun dipartimento in più di 3 progetti/anno.

5.1. Generali

• Aspettative non sempre convergenti tra professionisti e manager.

• Assenza di un approccio epidemiologico alla pianificazione sanitaria.

• Peso limitato delle evidenze scientifiche nelle macro-decisioni aziendali, specie se esistono tensioni tra appropriatezza e volumi (e conseguenti rimborsi) delle prestazioni sanitarie.

• Difficoltà nel conciliare gli obiettivi dell'Azienda Ospedaliera (produzione) con quelli dell'Azienda USL (committenza).

• Contrasti tra “interessi” aziendali, dipartimentali, di UO e professionali.

5.2. Relative alle reti per il GC

• Qualificazione professionale sugli strumenti del GC, tramite l’acquisizione del Clinical Governance core-curriculum.

• Definizione di nuove responsabilità e ruoli professionali.

• Necessità di "tempo dedicato”.

5.3. Relative agli uffici di staff

• Necessità di qualificazione e riorganizzazione degli uffici di staff (qualità, formazione, accreditamento, etc), strettamente connessi alle attività di GC.

• Possibili tensioni con le reti per il GC.

• Necessità di integrazione tra attività di GC e formazione, in particolare la "formazione sul campo".

1. Piano Sanitario Regionale Emilia Romagna 1999-2001

2. Degeling PJ, Maxwell S, Iedema R, et al. Making clinical governance work. BMJ 2004;329:679-81

3. Domenighetti G. Comunicazione personale. Febbraio 2006

7.1. Authorship

• Il presente documento è stato elaborato da Antonino Cartabellotta e Massimo Annicchiarico, con il contributo di Franco Berti, Marcello Cellini, Alfredo Potena, Maurizia Rolli, Gianni Rossi.

 7.2. Publication history

• Pubblicato in formato elettronico (ver. 1.3) il 7 febbraio 2008.

• Pubblicato in formato elettronico (ver. 1.2) il 25 marzo 2007.

• Pubblicato in formato elettronico (ver. 1.1) il 9 febbraio 2007.

• Pubblicato su “Il Sole 24 Ore Sanità”, 21-27 febbraio 2006.

• Presentato alla 1^a Conferenza Nazionale GIMBE^® (9 febbraio 2006)

7.3. Note

• Per citare il presente documento: Position Statement GIMBE^®: Il Governo Clinico nelle Aziende Sanitarie. Disponibile a: http://www.gimbe.org/gimbe/statement/ps_gc.htm

• Inviare commenti e suggerimenti a: editor@gimbe.org

7.4. Per saperne di più

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