Conoscere l'EBM > EBM in 4 step > Valutazione critica delle evidenze

Page last update: 29/09/2012

 
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Caratteristiche della ricerca clinica

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Valutazione critica della letteratura

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Problemi e soluzioni

 

 

Caratteristiche della ricerca clinica

     L'oggetto della valutazione critica (critical appraisal) è la qualità della ricerca clinica, una caratteristica multidimensionale costituita da 4 dimensioni:

  • Validità interna
    E’ strettamente legata al rigore metodologico seguito dai ricercatori nelle fasi di pianificazione, conduzione ed analisi dei risultati con l'obiettivo di minimizzare i bias (errori sistematici) che possono compromettere la stessa validità interna della ricerca.
    I requisiti metodologici che influenzano la validità interna variano nei differenti tipi di studi e, di conseguenza, condizionano i criteri per valutare criticamente i diversi articoli.
  • Rilevanza clinica
    Fornisce una stima dell’entità e della precisione del beneficio ottenuto.
    Nel critical appraisal corrisponde alla fase di analisi dei risultati: ad esempio, negli studi terapeutici la rilevanza clinica dei risultati è condizionata da
    - end-point misurati (surrogati vs clinicamente rilevanti)
    - numero necessario di pazienti da trattare (NNT)
    - ampiezza limiti di confidenza
  • Validità esterna
    Definita anche generalizzabilità o applicabilità, è il grado con cui i risultati della ricerca possono essere applicati al paziente individuale.
    E’ influenzata principalmente da:
    - criteri di selezione dei pazienti
    - setting assistenziale: organizzativo, tecnologico, professionale
    - motivazioni: staff, pazienti
  • Consistenza
    Definita anche riproducibilità della ricerca, si riferisce al fatto che i risultati di uno studio siano confermati da altri studi
    La consistenza, a differenza delle altre caratteristiche, non può essere valutata nel singolo studio: infatti, lo strumento ideale è costituito dalle revisioni sistematiche con meta-analisi di più studi.

Valutazione critica della letteratura

     La valutazione critica della letteratura (critical appraisal) è un processo sequenziale che hal'obiettivo di valutare metodologia, rilevanza ed applicabilità della ricerca pubblicata; la valutazione della consistenza non costituisce, invece, parte integrante del critical appraisal degli studi primari.

     I criteri per l'approccio critico definiti dalle Users' Guides to Biomedical Literature variano in relazione al tipo di studio/quesito, ma seguono la stessa traccia comune.

  • Lo studio è valido?
  • I risultati dello studio sono clinicamente rilevanti?
  • I risultati dello studio sono applicabili?

Problemi e soluzioni

 

     Il critical appraisal, oltre ad essere un'attività complessa che richiede specifiche competenze, necessita di una quantità di tempo difficilmente compatibile con la pratica professionale.

     Consapevoli di tale “limitata praticabilità”, gli stessi promotori dell'EBM hanno identificato due categorie di professionisti:

  • EBM-practitioners, capaci di praticare l’EBM step-by-step e di diffonderla nel loro setting professionale

  • EBM-users, professionisti che condividono principi e metodi dell’EBM, ma sostituiscono lo step relativo alla valutazione critica utilizzando prevalentemente fonti secondarie: pubblicazioni secondarie, Cochrane Library, Clinical Evidence

     Questa nuova "vision" dell'EBM, ha ispirato anche il manuale che ha raccolto le “Users' Guide to the Medical Literature”, di cui esiste una versione pocket (per gli EBM-users) ed una integrale (destinata agli EBM-practitioner).
 

     Nella piena condivisione del pragmatismo di tale messaggio, è necessario:

  • considerare i limiti delle fonti secondarie:

    • Pubblicazioni secondarie

      • sono più utili per la sorveglianza della letteratura che per il problem solving

      • rappresentano uno strumento research-oriented e non problem oriented

      • il commento agli studi primari non sempre permette di valutarne la consistenza

    • Cochrane Library

      • numero di Cochrane reviews relativamente esiguo: circa 2.800 (rispetto alle 30-35 mila previste), che riguardano prevalentemente 5-6 specialità cliniche

      • molte RS non conclusive (aree grigie)

      • assenza di revisioni sistematiche sull'accuratezza dei test diagnostici, sulla prognosi e sui fattori di rischio

    • Clinical Evidence

      • numerosi capitoli incompleti

      • assenza di informazioni sui dosaggi dei farmaci

      • limitate informazioni sugli effetti collaterali

      • l’esclusione dei trattamenti non “evidence-based” determina qualche omissione talora paradossale (ad es. i diuretici nella terapia dello scompenso cardiaco).

      • accuratezza dei test diagnostici, prognosi e fattori di rischio esposti con modalità narrative

  • evitare l’accettazione acritica delle fonti secondarie, in particolare per ciò che riguarda l'applicabilità dei risultati