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In molti settori della medicina non esiste ricerca di buona qualità,
ma numerose ed ampie zone grigie dove esiste incertezza sull’efficacia
di un intervento diagnostico-terapeutico e/o delle sue alternative.
Questo non può determinare la paralisi decisionale,
perché la EBM richiede di fondare le decisioni cliniche sulle "migliori
evidenze disponibili" e non sulle "migliori evidenze possibili" che in
alcune aree della medicina - per motivi etici, economici o metodologici
- potrebbero non essere mai disponibili.
Poichè l'interesse dei professionisti verso l'EBM viene
condizionato dalla disomogenea distribuzione delle evidenze di
buona qualità, la delimitazione delle aree grigie deve costituire un riferimento
assoluto per la pianificazione della ricerca, al fine di ampliare
progressivamente le evidenze necessarie alla pratica
clinica ed alla sanità pubblica.
I trial controllati e randomizzati - Randomized Controlled Trial (RCTs) - rappresentano il disegno di studio più affidabile per
acquisire evidenze sperimentali sull'efficacia degli interventi sanitari (in
particolare terapeutici),
ma esistono numerosi problemi per adattare i
loro risultati al paziente individuale.
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I RCTs vengono generalmente condotti su popolazioni selezionate ed omogenee,
escludendo i pazienti "complessi" (comorbidità, anziani), le donne, i
bambini, che rischiano di compromettere la validità interna
dello studio.
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La competenza e la motivazione di chi partecipa ad un RCT – oltre che le
condizioni organizzativo-assistenziali – sono ideali rispetto alla realtà. La pratica clinica quotidiana è fatta invece di "pazienti
reali, assistiti da medici reali che operano in strutture sanitarie reali", per cui spesso è difficile riconoscere tra la popolazione
selezionata di un RCT la variabile e complessa (comorbidità, polifarmacia)
individualità del singolo paziente.
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I "risultati medi" di un RCTs non possono prevedere la risposta nel paziente
individuale.
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Esistono alcune "distorsioni percettive" legate sia agli end-point misurati
dagli RCTs - spesso surrogati invece che clinicamente significativi - sia ai metodi utilizzati per riportare i risultati - quasi sempre misure
relative che hanno la capacità di enfatizzare l’efficacia dei trattamenti.
Secondo Pagliaro, il contributo che la EBM può offrire non è
omogeneo nelle varie fasi del procedimento clinico.
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Barriere linguistiche
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Scarsa disponibilità di riviste
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Limitata diffusione degli strumenti informatici (computer, internet)
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Scarsa familiarità informatica
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Mancanza
di tempo
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Scarsa
attitudine a mettere in discussione le proprie conoscenze e a generare quesiti clinico-assistenziali.
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Resistenza al cambiamento
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Difficoltà a convertire un bisogno d’informazione vago e generico
in quesiti strutturati
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Complessità ad elaborare una strategia di ricerca ottimale
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Incapacità a selezionare idonee risorse bibliografiche
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Incertezza sulla sistematicità della ricerca
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Inadeguata sintesi di “multiple bits of evidence” in uno statement
utile per le decisioni cliniche
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