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Il
medico ricorre spesso al collega esperto, una fonte d'informazione
gratuita e generalmente disponibile: in un’indagine condotta da
Stinson e coll il 70% dei medici trascorreva 1-5 ore la
settimana in discussioni informali con colleghi, mentre quelli
intervistati da Williamson e coll. proponevano l’istituzione di
hot-lines telefoniche composte da comitati di esperti.
Tuttavia,
nessun collega per quanto esperto può garantire attualità,
obiettività e completezza delle informazioni fornite, perché i
dati derivati dall'esperienza non possono essere generalizzati;
infatti il loro confronto con standard evidence-based, suggerisce
che questo strumento non è adeguato per trasferire i risultati
della ricerca alla pratica clinica.
Inoltre, è fondamentale
distinguere il collega autoritario, che può fornire solo il
contributo dell'opinione personale, dalla vera autorità clinica
che, consapevole dei limiti dell'esperienza individuale e del
valore della ricerca clinica, motiva qualunque risposta con
precisi riferimenti alla letteratura originale.
Sintetizzano le conoscenze disponibili relative
ad uno o più settori della medicina e costituiscono la fonte di
aggiornamento più utilizzata dai medici, ma contribuiscono a
ritardare l'introduzione di interventi efficaci ed al mancato
abbandono di procedure inefficaci e/o dannose.
Ad esempio, anche se già nel 1985 una
revisione sistematica condotta su 33 studi randomizzati aveva
dimostrato l'efficacia della trombolisi nel ridurre la mortalità
nell'infarto del miocardio - confermata nel 1986 dai
risultati del GISS - la seconda edizione del prestigioso
Oxford Textbook of Medicine del 1987 riportava che i
benefici della terapia trombolitica non erano ancora ben
definiti.
In tale occasione Ian Chalmers riportò presso The House
of Lords Select Committee of Science and Technology che: “Molti
pazienti perdono la vita perché assistiti da medici che si
aggiornano su testi obsoleti”
In realtà i trattati
tradizionali hanno numerosi limiti, al punto che potrebbero non sopravvivere alla rivoluzione elettronica dei mezzi
di aggiornamento, come avvenne ai dinosauri nell'era delle
glaciazioni.
- La selezione delle evidenze scientifiche non
è mai sistematica ne segue criteri espliciti, per cui spesso costituiscono un mix inestricabile tra l'opinione/esperienza
degli autori e gli studi clinici originali, abitualmente
riportati in numero insufficiente.
- Sono datati al momento della
pubblicazione: infatti occorrono in media due anni per la
stampa, gli autori si riferiscono a lavori ancora precedenti e
bisogna considerare anche i tempi necessari per l'eventuale
traduzione in lingua italiana.
- Sono poco utili per la formulazione di
ipotesi diagnostiche, perché ordinati per malattie e non per
presentazioni cliniche; inoltre le informazioni riportate spesso
mancano di dati quantitativi sulla frequenza e la cronologia
delle manifestazioni cliniche di malattia.
- Gli indici analitici poco dettagliati
limitano la ricerca di specifici quesiti clinici.
- La bibliografia è spesso limitata a poche voci,
talora nemmeno richiamate nel testo.
Nonostante questi
limiti, risulta estremista la raccomandazione dell’EBM di
“bruciare i trattati tradizionali”: infatti il loro ruolo
educazionale rimane indiscusso, perché trasmettono un grande
volume di conoscenze e rispettano un ordine e una sistematicità
che facilitano l’apprendimento.
Nella pratica professionale sono uno strumento di
riferimento per i quesiti di background; molto meno per quelli di
foreground, tenuto conto della obsolescenza delle indicazioni
dignostico-terapeutiche
Infine, alcuni limiti
dei trattati tradizionali sono superati da quelli elettronici che
vengono aggiornati continuamente, hanno una bibliografia molto
ricca e aggiornata. Di questi il migliore è
UpToDate
I medici dichiarano di dedicare alla lettura
delle riviste 1-3 ore alla settimana, ma spesso ricorrono ai
periodici distribuiti gratuitamente: queste pubblicazioni,
definite con una colorita espressione "riviste pattumiera" ,
risentono spesso di interessi promozionali, raramente comprendono
lavori originali, non prevedono revisioni critiche e gli indici
analitici sono insufficienti o addirittura non esistono.
I migliori prodotti dalla ricerca clinica sono contenuti nelle
riviste dotate di formale processo di revisione tra pari -
peer-review - che pubblicano articoli selezionati da esperti,
valutabili criticamente, con ampia bibliografia e periodicamente
indicizzati nelle banche dati.
Esistono tuttavia alcuni problemi che ostacolano l'utilizzo
efficiente delle riviste:
- il numero estremamente elevato
- la frammentazione degli argomenti
- la rarità di studi definitivi da trasferire
alla pratica clinica
- la scarsa efficacia della lettura non
finalizzata
Sommersi dall'enorme volume della
letteratura, medici e studenti preferiscono leggere le revisioni
narrative (RN) agli studi primari. Tuttavia, anche se pubblicate
da riviste autorevoli, le RN hanno numerosi limiti:
- costituiscono un mix inestricabile tra
l'opinione dell'autore e gli studi originali, perché non sono
basate su una ricerca sistematica delle evidenze disponibili, ma
su una loro selezione legata a diversi fattori: reperibilità,
accessibilità linguistica, sintonia con le idee dell'autore;
- hanno generalmente obiettivi molto ampi:
analogamente al capitolo di un trattato, generalmente una RN
discute di epidemiologia, eziologia, anatomia patologica,
presentazione clinica, diagnosi, prognosi, prevenzione e
trattamento;
- il processo di selezione, interpretazione e
sintesi delle evidenze, non essendo reso esplicito dagli autori,
risulta poco riproducibile e non verificabile.
Pertanto,
considerato che il rapporto tra risultati della ricerca e
raccomandazioni cliniche è sfumato e spesso inconsistente, le RN
contribuiscono sia a ritardare l'introduzione di interventi
sanitari efficaci, sia al persistente impiego di procedure
obsolete, inutili o addirittura dannose per il paziente.
Rimane storico il lavoro di Antman e coll. che hanno
dimostrato come le raccomandazioni delle RN (e dei trattati)
relative ad alcune terapie per l'infarto del miocardio, sono
inadeguate rispetto ai risultati della ricerca progressivamente
disponibili negli anni:
- l'efficacia della trombolisi è stata ignorata
dagli autori delle RN e dei trattati sino alla fine degli anni
'80.
- la lidocaina nel post-infarto è stata
raccomandata dagli stessi autori per molti anni, anche se
numerosi studi ne avevano dimostrato, oltre che l'inefficacia,
anche un rischio maggiore nei pazienti trattati.
In definitiva, se le RN
rimangono uno strumento utile per approfondire i
quesiti di background, sono poco
affidabili per fornire risposte quantitative a specifici quesiti
clinico-assistenziali.
I limiti delle RN hanno contribuito allo sviluppo delle
revisioni
sistematiche, un nuovo strumento editoriale che ha aperto una
nuova era nella scienza della sintesi delle conoscenze.
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